Sygepleje Syd, Randers Kommune

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 12. juni 2026 givet påbud til Sygepleje Syd, Randers Kommune om at sikre forsvarlig medicinhåndtering og implementering af instruks herfor.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Sygepleje Syd, Randers Kommune straks at sikre:

• forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruks herfor.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har vurderet, at det er forsvarligt.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 14. april 2026 et varslet, planlagt tilsyn med Sygepleje Syd, Randers Kommune (herefter ”Sygepleje Syd”). Baggrunden var, at vi havde udvalgt behandlingsstedet ved en tilfældig stikprøve.

Sygepleje Syd er en sygeplejeenhed beliggende i Randers Kommune. Behandlingsstedet hjælper cirka 800 patienter med varetagelse af sundhedsfaglige opgaver, herunder primært medicinhåndtering, observationer i forbindelse med medicinsk behandling, samt sundhedsfremme og forebyggelse. Der er ansat cirka 40 sygeplejersker, som dækker fire disktrikter i Randers Kommune.

Ved tilsynet blev der gennemgået instrukser og foretaget to medicingennemgange. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse for påbuddet

Vi konstaterede, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet.

Medicinliste

I en medicingennemgang fremgik det af medicinlisten, at patienten var selvadministrerende på et middel mod forstoppelse. Vi konstaterede ved tilsynet, at det var behandlingsstedet, som administrerede dette præparat.

Vi konstaterede desuden et tilfælde, hvor medicinlisten manglede at blive opdateret med det korrekte handelsnavn i forhold til et præparat mod søvnløshed.

I to medicingennemgange manglede der dokumentation for administration af flere ikke-dispenserbare præparater. I det ene tilfælde manglede der dokumentation seks steder for to præparater over en periode på 14 dage. I det andet tilfælde var der kun dokumenteret fem administrationer af et afførende middel i en periode på 14 dage.

Vi vurderer, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.

Vi vurderer endvidere, at det udgør en betydelig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når der ikke sker dokumentation for administration af ikke-dispenserbare lægemidler, da det derved er usikkert, hvorvidt medicinen er givet og det risikeres, at denne ikke gives eller gives flere gange end ordineret til patienten.

Dispensering af medicin

Ved gennemgang af medicinbeholdningen konstaterede vi, at der i én doseringsæske manglede to tabletter i morgenrummet. Af medicinlisten fremgik det, at de to tabletter skulle dispenseres til hver anden dag. Behandlingsstedet redegjorde for, at plejepersonalet ville opdage det ved administration, da tabletterne tælles inden udlevering.

Vi vurderer, at det udgør en alvorlig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når ordinationer ikke følges, herunder når det dispenserede ikke stemmer overens med ordinationen eller angivelsen på medicinlisten.

Medicinbeholdning

I en medicingennemgang var der fund af otte løse tabletter i den aktuelle beholdning i forhold til tre forskellige præparater.

Vi vurderer, at der kan være en risiko for forveksling og fejlmedicinering, hvis der er løse tabletter i medicinbeholdningen. Ligeledes er der risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, når det ikke kan sikres, at disse bliver bortskaffet, fordi holdbarhedsdatoen ikke kan kontrolleres. Det kan fx være tilfældet, når tabletterne ikke ligger i deres originale emballage. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.

Vi konstaterede, at der i en medicingennemgang var to præparater med samme indikation men med forskellige handelsnavne, der var taget i brug. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for, hvilket præparat der var dispenseret i doseringsæskerne.

Vi vurderer, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin, og når behandlingsstedet ikke er sikker på, hvilken medicin der er dispenseret og administreret til patienten, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til patienten.

Instruks for medicinhåndtering

Vi konstaterede på tilsynet, at der opstod tvivl omkring, hvem på behandlingsstedet der havde ansvaret i forhold til opfølgning på dokumentation af ikke-dispenserbar medicin, når opgaven var overdraget til hjemmeplejen eller til en privat leverandør.

Vi konstaterede også, at der i en medicingennemgang var taget flere præparater med samme indikation og enslydende handelsnavne i brug. 

Behandlingsstedet oplyste, at de anvendte farvede poser for at adskille åbnet medicin og aktuel ikke anbrudt medicin. Vi kunne derfor konstatere, at behandlingsstedet ikke fulgte egen arbejdsgang i forhold til at anvende farvede poser for at adskille åbnet medicin og aktuel ikke anbrudt medicin.

På baggrund af ovenstående samt de konstaterede mangler i medicinhåndteringen vurderer vi, at behandlingsstedet ikke havde implementeret deres instruks for medicinhåndtering i tilstrækkelig grad.

Vi vurderer, at manglende implementering af instruksen for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet en sådan instruks har til formål at sikre en klar ansvars- og opgavefordeling og en ensartet og systematisk håndtering af medicin på stedet, der derved kan understøtte en forsvarlig medicinhåndtering.

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndteringen og implementeringen af instruksen for medicinhåndtering samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.

Vi har i vurderingen særligt lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.