Ok-Fonden Gurli-Vibeke

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Ok-Fonden Gurli-Vibeke straks at sikre: 

1. Forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instrukser herom.
2. Systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå. 
3. Tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejdelse og implementering af en tilstrækkelig instruks herom. 
4. Systematisk indhentelse af tilstrækkeligt informeret samtykke.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har vurderet, at det er forsvarligt.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 23. april 2026 et reaktivt tilsyn med Ok-Fonden Gurli-Vibeke. Baggrunden var, at vi havde modtaget en bekymringshenvendelse vedrørende behandlingsstedets sundhedsfaglige instrukser, hygiejne og sygeplejefaglige vurderinger. 

Ok-Fonden Gurli-Vibeke er en selvejende institution med driftsoverenskomst med Odense Kommunemed plads til 26 borgere. Målgruppen er borgere med demens og svære kognitive problemstillinger. Personalegruppen består af sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, social- og sundhedshjælpere og en ufaglært. Der er tilknyttet en plejehjemslæge. 

Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for plejeområdet. Målepunkterne er udtryk for de minimumskrav, som vi vurderer, skal efterleves på et sted som Ok-Fonden Gurli-Vibeke  for at understøtte, at behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed.   

Vi gennemgik ved tilsynet to journaler og foretog medicingennemgang for to borgere.

Vi har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. Vi har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 4. juni 2026. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. 

Ok-Fonden Gurli-Vibeke har afgivet partshøringssvar, hvor de beskriver, at de har indført forskellige foranstaltninger med henblik på fremadrettet at forebygge fejl og mangler i medicinhåndteringen. De beskriver også, at de er en selvejende institution med driftsoverenskomst med Odense Kommune. Det er Odense Kommune, som driver dokumentationssystemet, og at Ok-Fonden Gurli-Vibeke er forpligtiget til at anvende dette.  En tydelig instruks er tilgængelig for alle medarbejdere i MYMEDCARDS, som kan tilgås via Odense Kommune. Ok-Fonden Gurli-Vibeke har haft en drøftelse med Styrelsen for Patientsikkehed om journalføringen af de 12 sygeplejefaglige problemområder. 

Vi bemærker i den forbindelse, at selvom Ok-Fonden Gurli-Vibeke har en driftsoverenskomst med Odense Kommune, og at det er Odense Kommune, der driver dokumentationssystemet, så er det ikke muligt for et behandlingssted at aftale sig ud af sit ansvar for den behandling, som de udfører. Behandlingsstedet skal som led i sit ansvar sikre, at de fornødne rammer for behandling, kan varetages fagligt forsvarligt. 

Vi anerkender, at OK-Finden Gurli-Vibeke har iværksat tiltag for at rette op på medicinhåndteringen og få afklaret kravene til journalføring, men vurderer det dog ikke dokumenteret, at tiltagene har haft en tilstrækkelig virkning i praksis i forhold til at rette op på patientsikkerheden.  

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Vi konstaterede, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet. 

Medicinliste

Vi konstaterede, at der i de to journaler var eksempler på, at kvitteringen for administration af ikke-dispenserbar medicin ikke var foretaget i overensstemmelse med behandlingsstedets instruks. 

Behandlingsstedet redegjorde for, at administrationen var foretaget, men ikke korrekt dokumenteret. 

Vi vurderer, at det udgør en betydelig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når der ikke sker en systematisk dokumentation for administration af ikke-dispenserbare lægemidler, da der derved kan opstå usikkerhed om, om medicinen er givet, og det risikeres, at denne ikke gives eller gives flere gange end ordineret til patienten. 

Dispensering af medicin

Vi konstaterede, at den ordinerede medicin i en medicinbeholdning ikke var dispenseret korrekt. I et tilfælde, hvor der pågik opjustering af patientens antidepressive behandling, var der tre doseringsæsker, hvor der skulle have været dispenseret sertralin 100 mg, men der var kun dispenseret 50 mg.

Vi vurderer, at det udgør en alvorlig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når ordinationer ikke følges, herunder når det dispenserede ikke stemmer overens med ordinationen eller angivelsen på medicinlisten. 

Instruks for medicinhåndtering

Vi konstaterede, at instruksen for medicinhåndtering ikke var tilstrækkelig efterlevet og implementeret. 

Behandlingsstedet tilkendegav, at instruksen for medicinhåndtering i flere tilfælde ikke var fulgt. Det drejede sig om behandlingsstedets praksis i forhold til at kvittere for administrationen af ikke-dispenserbar medicin, ligesom behandlingsstedet havde en ekstra arbejdsgang, hvor alle medicindispenseringer blev talt efter af en kollega. 

Vi vurderer, at utilstrækkelig implementering af instruksen instruks for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet en sådan instruks blandt andet har til formål at sikre en ensartet og systematisk håndtering af medicin på stedet, der derved kan understøtte en forsvarlig medicinhåndtering.

Samlet vurdering af medicinhåndteringen

Vi vurderer, at fundene under tilsynet er udtryk for manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2025, hvilket udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Vi har i vurderingen lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Sygeplejefaglige vurderinger

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.

Beskrivelse af patienternes problemer og risici

Vi konstaterede, at der i to tilfælde, hvor patienterne blev vejet med faste intervaller manglede en fyldestgørende beskrivelse af hvilken vurdering, der var foretaget af patienternes aktuelle problemstilling i relation til risiko for vægttab. Det fremgik ikke, hvad patienternes vanlige vægt var. 

I det ene tilfælde manglede der også en beskrivelse af, hvornår personalet skulle reagere, hvis patienten tabte sig eller tog på i vægt. I det konkrete tilfælde havde patienten øget sin vægt med 4 kg, men det fremgik ikke af journalen, om der var foretaget en opfølgning på det.  I det andet tilfælde var patienten ikke blevet vejet siden januar, selv om det fremgik at patienten skulles vejes hver fjerde uge. 

Behandlingsstedet kunne ikke fyldestgørende redegøre for patienternes aktuelle ernæringstilstande, og om der var foretaget en opfølgning på den ene patients vægtøgning. I forhold til manglende vægtmålinger oplyste de, at indsatsen var gledet ud af deres system, måske i forbindelse med opdateringsarbejde i systemet. 

Vi konstaterede også, at der i den ene journal manglede en beskrivelse af, i hvilke tilfælde der skulle iværksættes nonfarmakologiske tiltag i forhold til en patient med udadreagerende adfærd.

Det er vores opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Vi vurderer, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Under tilsynet  konstaterede vi, at der i et tilfælde, hvor en patient havde haft smerter efter et fald, var udleveret pn smertestillende otte gange på tre dage, men det fremgik ikke af journalen, om der var fulgt op på effekten heraf, og hvordan patienten aktuelt havde det. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for, om opfølgningen havde fundet sted. 

Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for, at der var foretaget den ovennævnte opfølgning og evaluering. Vi lægger derfor til grund, at der ikke alene er tale om mangler i journalføringen, men i udførelsen heraf.

Det er vores opfattelse, at manglende kontinuerlig, systematisk opfølgning og evaluering af den udførte pleje og behandling kan have betydning for om patienten bliver tilstrækkeligt behandlet og for senere vurderinger af deres tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, i hvilken grad fx et symptom inden for et problemområde har udviklet sig under behandling og pleje.

Det kan medføre en forsinkelse i identifikationen af fx manglende effekt af den iværksatte pleje, og deraf afledt forsinkelse af eller manglende relevant pleje og behandling af patienten.

Vi vurderer på den baggrund, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelig opfølgning på og evaluering af den iværksatte pleje og behandling hos patienterne.

Samlet vurdering af de sygeplejefaglige vurderinger mv. 

Vi vurderer på den baggrund, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Journalføring 

Vi konstaterede, at der ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1361 af 24. november 2025 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 10239 af 1. december 2025 om sygeplejefaglig journalføring.

Systematisk og overskuelig journal 

Vi konstaterede under tilsynet, at journalerne var usystematiske, og det var vanskeligt at tilgå de nødvendige oplysninger om patienternes problemstillinger og den iværksatte pleje og behandling.

Ledelsen på behandlingsstedet oplyste ved tilsynet, at behandlingsstedet netop var gået i gang med at opdatere og forenkle deres dokumentationssystem, og at det derfor var vanskeligt for medarbejderne at finde de nødvendige oplysninger i journalerne. Ledelsen havde dog ikke iværksat yderligere tiltag med henblik på at sikre systematik i journalerne i den periode, hvor arbejdet pågik. 

Behandlingsstedet har i partshøringssvar til sagen ønsket det præciseret, at der var tale om en opdatering i Fælles Sprog III. 

Det er vores opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere. 

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patienternes problemstillinger og den iværksatte pleje og behandling, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje. 

Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici 

Vi konstaterede i et tilfælde, at der manglede en fyldestgørende beskrivelse af patientens demens, herunder hvordan patientens symptomer i forbindelse med udadreagerende adfærd kom til udtryk. Journalen manglede også en beskrivelse af, hvornår der skulle tilbydes pn antipsykotisk medicin. Behandlingstedet kunne redegøre for patienternes adfærd og i hvilke tilfælde, der blev udleveret pn medicin. 

Vi har derfor lagt til grund, at der er tale om journalføringsmangler. 

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient. 

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Vi konstaterede i et tilfælde, at det ikke tydeligt fremgik af journalen, at en dement patient netop var udtrappet af sin demensmedicin og startet med fast antidepressiv medicin.

Journalen manglede en beskrivelse af patientens aktuelle tilstand efter medicinen var opstartet, og der manglede en beskrivelse af, om behandlingsstedet havde nogle opgaver i relation til løbende observationer, opfølgning og kontrol.

Behandlingsstedet kunne redegøre for patientens aktuelle tilstand, herunder at der ikke var observeret bivirkninger eller tilkommet risici efter den antipsykotiske behandling var opstartet. Behandlingsstedet kunne også redegøre for hvilke aftaler, der var indgået med lægen om opfølgning.

Vi vurderer, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet. 

Vi lægger i den forbindelse vægt på, at der var tale om mangler i beskrivelser i relation til behandling med antipsykotisk medicin, som er forbundet med potentielt alvorlige bivirkninger og derfor stiller krav til skærpede observationer og vurderinger. 

Journalføring af informeret samtykke

Vi konstaterede, at det i den ene journal ikke fremgik, at patienten var inhabil, og hvem der kunne give stedfortrædende samtykke til behandlingen. I en anden journal fremgik det, at patienten var vurderet inhabil af et tidligere lægenotat, som tilfældigt blev fremfundet ved journalgennemgangen. Det fremgik af notatet, at der var givet samtykke til en beslutning om behandlingsniveau men ikke hvem, der generelt varetog patientens interesser. 

I begge tilfælde kunne behandlingsstedet redegøre for, hvem der varetog patientens interesser. 

Vi vurderer, at den utilstrækkelige journalføring af, hvem der har kompetencen til at give stedfortrædende informeret samtykke udgør en risiko for patientsikkerheden, da det derved ikke er sikret, at samtykket indhentes af den, der har den fornødne kompetence hertil. 

Implementering af en tilstrækkelig instruks for journalføring

Vi konstaterede, at der på Ok-Fonden Gurli-Vibeke var en instruks for journalføring, som dog manglende en beskrivelse af, hvordan behandlingsstedet skulle journalføre, hvis patienten var inhabil, og hvem der i disse tilfælde varetog patienternes helbredsmæssige interesser. Vi vurderer på den baggrund, at instruksen ikke var tilstrækkelig i sit indhold. 

Vi vurderer endvidere på baggrund af ovenstående fund i relation til journalføringen, at instruksen ikke var implementeret tilstrækkeligt. 

Vi vurderer på baggrund af de konstaterede fejl og mangler i journalføringen, at implementering af en tilstrækkelig instruks for journalføring er nødvendig på Ok-Fonden Gurli-Vibeke. 

Samlet vurdering vedr. journalføring

Vi vurderer, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Informeret samtykke

Vi fik oplyst, at behandlingsstedet ikke havde en fastlagt praksis for at vurdere patientens samtykkekompetence og systematisk journalføre, hvem der varetog patienternes helbredsmæssige interesser i de tilfælde, hvor patienten var inhabil.

Vi vurderer, at utilstrækkelig afklaring af patienternes habilitet udgør en risiko for at der iværksættes behandling uden et gyldigt samtykke og kan føre til behandling, som ikke er i overenstemmelse med patientens ønsker.

Vi lægger vægt på, at der er tale om et behandlingssted, der har borgere med demens og svære kognitive problemstillinger som målgruppe.

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at de konstaterede mangler  i medicinhåndteringen, de sygeplejefaglige vurderinger, journalføringen og manglende systematisk indhentelse af tilstrækkeligt samtykke samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden. 

Vi har lagt vægt på, ledelsen ikke i tilstrækkelig grad har sikret de nødvendige rammer, som gør det muligt for alle medarbejdere at følge instrukserne.