Læsø Plejehjem

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Læsø Plejehjem straks at sikre: 

1. Forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse og implementering af en tilstrækkelig instruks herom.
2. Systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå. 
3. Tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejdelse og implementering af en tilstrækkelig instruks herom. 
4. Udarbejdelse og implementering af en tilstrækkelig instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling. 

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har vurderet, at det er forsvarligt.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 21. maj 2026 et reaktivt udgående tilsyn med Læsø Plejehjem. Baggrunden var, at vi havde modtaget en bekymringshenvendelse om den sygeplejefaglige opgavevaretagelse og patientsikkerheden på Læsø Plejehjem.  

Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for plejeområdet. Målepunkterne er udtryk for de minimumskrav, som vi vurderer, skal efterleves på et sted som Læsø Plejehjem for at understøtte, at behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed.   

Vi gennemgik to journaler, og vi har lavet nedslag i en tredje journal, som blev udvalgt på tilsynsbesøget. Vi foretog medicingennemgange for to patienter ved tilsynet og gennemgik endvidere udvalgte instrukser.  

Vi har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. Vi har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 25. juni 2026.  For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. 

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Vi konstaterede, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet. 

Medicinliste

I to stikprøver var medicinlisten ikke opdateret med det aktuelle handelsnavn på flere præparater.

Vi vurderer, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret. 

Administration af ikke dispenserbar medicin

Vi konstaterede, at der i to stikprøver manglede flere kvitteringer for ikke-dispenserbar medicin. Det drejede sig om insulin, laksantia og medicinsk salve.

Vi vurderer, at det udgør en betydelig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når der ikke sker dokumentation for administration af ikke-dispenserbare lægemidler, da det derved er usikkert, hvorvidt medicinen er givet, og det risikeres, at denne ikke gives eller gives flere gange end ordineret til patienten.

Det er særligt skærpende, når det relaterer sig til et risikosituationslægemiddel som insulin, da administration af forkert dosis kan medføre, at patienten får unødige komplikationer. 

Mærkning af medicinbeholdere

Ved gennemgang af medicinbeholdningen konstaterede vi, at der i to stikprøver manglede navn på to præparater. 

Vi vurderer, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinbeholderne ikke er mærket korrekt, så det er klart, at medicinen hører til den pågældende patient.

Mangler i medicinbeholdningen

I to stikprøver manglede der pn-medicin herunder laxoberal dråber, viskøse øjendråber og nitroglycerin i den aktuelle beholdning. Behandlingsstedet redegjorde for, at patienterne ikke brugte medicinen mere, men det var ikke seponeret, og medicinen fremgik således fortsat på de aktuelle medicinlister.  

Vi vurderer, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis al den medicin, der er ordineret til patienten, ikke findes i patientens beholdning, eller hvis der ikke følges op på relevansen af en ordination, som patienten ikke længere følger, idet dette øger risikoen for, at patienten ikke får den ordinerede medicin eller ikke får det til rette tidspunkt.  

Instruks for medicinhåndtering

Vi konstaterede, at behandlingsstedet havde en instruks for medicinhåndtering, men der manglede en beskrivelse af håndtering og dokumentation for ikke-dispenserbar medicin, substituering af handelsnavne samt en præcisering af, hvordan medarbejderne skulle forholde sig, hvis patienten selv indtog håndkøbsmedicin, naturlægemidler eller kosttilskud, som ikke var ordineret af lægen. Behandlingsstedet redegjorde for, at de i forhold til håndkøbsmedicin lavede en lokal ordination efter aftale med lægen. Instruksen beskrev også, hvordan personalet skulle forholde sig til forskellige risikosituationslægemidler. 

Vi konstaterede dog i to journaler, at den beskrevne arbejdsgang omkring insulin og blodfortyndende behandling ikke blev fulgt. 

Vi vurderer, at fraværet af en tilstrækkelig instruks for medicinhåndtering og utilstrækkelig implementering af instruksen rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet en sådan instruks har til formål at sikre en klar ansvars- og opgavefordeling og en ensartet og systematisk håndtering af medicin på stedet, der derved kan understøtte en forsvarlig medicinhåndtering.

Samlet vurdering af medicinhåndteringen

Vi vurderer, at fundene under tilsynet er udtryk for manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2025, hvilket udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Vi har i vurderingen lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Sygeplejefaglige vurderinger

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.

Beskrivelse af patienternes problemer og risici

Under tilsynet konstaterede vi, at der var flere eksempler på, hvor det ikke fremgik, om der var foretaget en vurdering af patienternes problemstillinger. Hos en patient med ødemer og som skulle vejes hver tredje måned manglede referenceværdier i forhold til vægten, hvad personalet skulle være opmærksomme på, og hvornår de skulle reagere på ændringer. 

Hos en patient, som fik medicinsk salve for hudcancer, var der ikke beskrevet en problemstilling vedrørende dette. Det var ikke beskrevet, hvordan det så ud. Hos en anden patient med en lokal afgrænset cancer, manglede der en beskrivelse af problemstillingen i forhold til, hvordan det så ud, og hvornår der skulle reageres på ændringer. 

Hos en patient som var opereret i hjernen, konstaterede vi under tilsynet, at der manglede en beskrivelse af årsagen hertil. Det fremgik heller ikke hvilke observationer, der var relevante at foretage for personalet i den forbindelse. 

Det er vores opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Vi vurderer hertil, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering 

Vi konstaterede hos en patient med diabetes, at det ikke fremgik tydeligt af journalen, hvornår der skulle måles blodsukker og gives insulin. I fire tilfælde var der ikke journalført blodsukkermålinger, som skulle bruges i vurderingen af, hvor meget insulin patienten skulle have. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for, om blodsukkermålingerne var foretaget. Hos en patient med ødemer, og som skulle vejes hver tredje måned, kunne behandlingsstedet ikke redegøre for den aktuelle status. 

Hos en patient, som havde haft en tid hos hudlægen i forbindelse med hudcancer, var der var ingen opfølgning herpå. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for, hvorvidt undersøgelsen havde fundet sted, eller hvad den aktuelle status var. 

Vi konstaterede også, at der manglede en tydelig arbejdsgang for, hvad der skulle være på plads, når plejehjemmet modtog en patient fx fra hjemmeplejen til en aflastningsplads. Hos en patient, som for nyligt havde været indlagt, var der usikkerhed omkring, hvilken plan der var for opfølgning efter udskrivelse, og det fremgik ikke af journalen. Behandlingsstedet oplyste, at der ikke var en fast praksis for at få planen beskrevet i journalen ud fra den udskrivningsjournal, der fulgte med patienten hjem fra sygehuset. 

Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for, at der var foretaget den ovennævnte pleje, behandling, opfølgning og evaluering. Vi lægger derfor til grund, at der ikke alene er tale om mangler i journalføringen, men i udførelsen heraf.

Det er vores opfattelse, at utilstrækkelig pleje og manglende kontinuerlig, systematisk opfølgning og evaluering af den udførte pleje og behandling kan have betydning for om patienten bliver tilstrækkeligt behandlet og for senere vurderinger af deres tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, i hvilken grad fx et symptom inden for et problemområde har udviklet sig under behandling og pleje.

Det kan medføre en forsinkelse i identifikationen af fx manglende effekt af den iværksatte pleje, og deraf afledt forsinkelse af eller manglende relevant pleje og behandling af patienten.

Vi vurderer på den baggrund, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelig pleje samt opfølgning på og evaluering af den iværksatte pleje og behandling hos patienterne.

Samlet vurdering af de sygeplejefaglige vurderinger mv. 

Vi vurderer på den baggrund, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger, observationer, behandling og pleje af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Journalføring 

Vi konstaterede, at der ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1361 af 24. november 2025 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 10239 af 1. december 2025 om sygeplejefaglig journalføring.

Systematisk og overskuelig journal 

Vi konstaterede under tilsynet, at i to journaler var overblikket over patientens sygdomme og funktionsnedsætteler hverken fyldestgørende eller opdateret. Der manglede angivelse af flere aktuelle sygdomme og funktionsnedsættelser, og nogle af oplysningerne var ikke længere aktuelle. 

Vi konstaterede desuden, at der var flere eksempler på forkortelser, som ikke umiddelbart var almindelige og kendte herunder hygrom, HPS, HPH. Personalet vidste under tilsynet ikke hvad de betød. 

Vi konstaterede også en manglende systematik og overskuelighed i tre journaler, da de var forskelligt opbygget.

Behandlingsstedet oplyste desuden i forhold til, når plejehjemmet modtog en patient fra andet behandlingssted, at det ofte manglede at blive journalført, hvad målet for opholdet var, og hvilke sundhedsfaglige tiltag som personalet skulle iværksætte. 

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje. 

Vi vurderer også, at anvendelsen af ikke-almindeligt anvendte og kendte forkortelser i journalføringen udgør en risiko for patientsikkerheden, da angivelsen af forkortelser og den manglende systematik og overskuelighed medfører risiko for, at der fejl i tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje. 

Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici 

Vi konstaterede, at der hos en patient med neuropatiske smerter ikke var beskrevet  en problemstilling om det. Det var ikke beskrevet, hvor smerterne  var, og hvordan de kom til udtryk. Behandlingsstedet kunne redegøre for problematikken, men det fremgik ikke tydeligt, om personalet som plejede patienten vidste det. 

Vi konstaterede også, at det hos en patient ikke fremgik af journalen, at patienten havde haft en apopleksi. Der var ikke beskrevet en problemstilling omkring hvilke konsekvenser apopleksien havde haft for patienten. Behandlingsstedet kunne redegøre for patientens følger efter apopleksien. 

Hos en patient, som var opereret i hjernen, manglede der en beskrivelse af, hvilke symptomer det kunne medføre. Behandlingsstedet oplyste, at patienten ofte havde hovedpine, men det fremgik ikke af journalen. Patienten sagde selv til ved behov for pn-medicin i form af smertestillende. 

Hos en patient med en lokal afgrænset cancer var personalet bekendt med, men det fremgik ikke af journalen, at patienten selv havde fravalgt at få det nærmere udredt hos lægen. Hos en patient med ødemener fremgik det ikke, hvor de var lokaliseret, men det kunne behandlingsstedet redegøre for. 

Under tilsynet kunne behandlingsstedet redegøre i tilstrækkelig grad for, at der var foretaget vurderinger af de forhold, der manglede oplysninger om i journalen. Vi har derfor lagt til grund, at der er tale om journalføringsmangler. 

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient. 

Implementering af en tilstrækkelig instruks for journalføring

Vi konstaterede, at der på Læsø Plejehjem var en instruks for journalføring, men vi vurderer, at den var mangelfuld. Instruksen beskrev ikke nogen systematik for, hvor og hvordan de forskellige sundhedsfaglige oplysninger skulle journalføres, og hvem der havde ansvar for at føre journalen korrekt og systematisk i forhold til de nødvendige oplysninger.

Endvidere vurderer vi på baggrund af ovenstående fund, at instruksen heller ikke var implementeret tilstrækkeligt. 

Vi henviser til nedenstående afsnit om instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling for nærmere om kravene til og formålet med instrukser.

Vi vurderer på baggrund af de konstaterede fejl og mangler i journalføringen, at udarbejdelse og implementering af en tilstrækkelig instruks for journalføring er nødvendig på Læsø Plejehjem. 

Samlet vurdering vedr. journalføring

Vi vurderer, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Vi vurderer også, at fyldestgørende journalføring er særlig vigtig på et behandlingssted, hvor der ofte er nyt personale og dagligt er et behov for brug af vikarer. 

Instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed

Det er vores opfattelse, at der på et behandlingssted som Læsø Plejehjem skal være instrukser for det ledelsesmæssige ansvar, oplæring, fastlagte arbejdsgange og for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling.

Vi konstaterede ved tilsynet, at Læsø Plejehjem ikke havde en tydelig ramme for, hvem der havde det ledelsesmæssige ansvar for de sundhedsmæssige opgaver. Der var en stedfortrædende leder for plejehjemslederen, men hun varetog kun den administrative del i forhold til fx vagtplanlægning. 

Behandlingsstedet redegjorde for, at den udekørende sygepleje skulle overtage ledelsen af den sygeplejefaglige del og varetage oplæring af personale, men der manglede struktur for, hvordan det skulle foregå i praksis. 

Der manglede klare beskrivelser om personalets ansvar- og kompetence forhold, herunder hvilke opgaver de enkelte faggrupper forventedes at skulle håndtere. Det var fx ikke tydeliggjort, hvad grundkompetencer var. 

Der var ikke fastlagt et introduktions program for nye medarbejdere, og nye medarbejdere fik på grund af travlhed ikke den introduktion og oplæring, som var nødvendig. 

Vi vurderer, at fraværet af en instruks for ovennævnte forhold rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instruksen har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at omfanget og karateren af manglerne udgør kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden. 

Vi lægger vægt på, at der er tale om omfattende mangler i forhold til at foretage faglige vurderinger og sikre de nødvendige kompetencer hertil. 

Behandlingsstedet har efterfølgende oplyst, at der nu er udpeget en sundhedsfaglig leder, som fremadrettet ville have det sundhedsfaglige ansvar og blive understøttet af en sygeplejefaglig koordinator. 

Det ændrer imidlertid ikke på vores vurdering af, at der er tale om kritiske forhold af betydning for patientsikkerheden. Vi har derfor overvejet, om det er påkrævet at udstede et påbud om at indstille den sundhedsfaglige virksomhed helt eller delvist på Læsø Plejehjem. Vi vurderer dog, at et påbud om at rette op på forholdene under de konkrete omstændigheder vil være tilstrækkeligt for, at der på forsvarlig vis kan rettes op på patientsikkerheden på stedet. 

Vi lægger vægt på, at der nu er udpeget en konkret sundhedsfaglig leder, at  behandlingsstedet under tilsynet havde forståelse for alvorligheden af manglerne og for, hvad der skulle til for at rette op på dem, og at påbuddet fortsat giver mulighed for at patienterne bliver på behandlingsstedet, hvor det faste personale kender dem.

Læsø Plejehjem har afgivet partshøringssvar, hvor de beskriver, at de har igangsat et omfattende program med tilhørende handleplaner med henblik på at imødekomme og eliminere de konstaterede fund. De oplyser også, hvordan de har organiseret det sygepleje- og sundhedsfaglige ansvar. Styrelsen har i høringsperioden desuden afholdt et dialog møde med Læsø Plejehjem, hvor Læsø Plejehjem redegjorde for deres handleplan.

Vi anerkender, at Læsø Plejehjem har iværksat tiltag for at rette op på de fund, der blev konstateret under tilsynet. Vi finder det dog ikke dokumenteret, at tiltagende på nuværende tidspunkt har haft den tilstrækkelige virkning i forhold til at rette op på patientsikkerheden.