Herbergscentret Sundholm

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Herbergscentret Sundholm, Københavns Kommune, straks at sikre: 

• Forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse og implementering af instrukser. 

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har vurderet, at det er forsvarligt.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 14. april 2026 et  planlagt medicintilsyn med Herbergscentret Sundholm, Københavns Kommune. Baggrunden var, at vi havde udvalgt behandlingsstedet ved en tilfældig stikprøve. 

Sygeplejeklinikken Sundholm er beliggende i Københavns Kommune, og det er forankret under Herbergscentret Sundholm, Center for midlertidige og selvstændige boformer. Sygeplejeklinikken er et lavtærskel tilbud til socialt udsatte borgere, som ikke formår at gøre brug af det etablerede sundhedsvæsen. I klinikken foregår udredning, behandling og medicinadministration.  Målgruppen er socialt udsatte borgere med aktiv alkoholmisbrug, stofmisbrug, psykiatriske sygdomme og nedsat socialt funktionsniveau. Der er ansat tre sygeplejersker, en på fuldtid og to på deltid samt en læge. I perioder er der en sygeplejestuderende af otte ugers varighed. Sygeplejeklinikken har mellem 20 og 40 besøg dagligt. Lægen ser ca. 10-15 patienter om tirsdagen. Der er ca. 45 patienter, som får opbevaret og administreret medicin i klinikken. 

Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for medicinhåndtering på behandlingssteder. Målepunkterne er udtryk for de minimumskrav, som vi vurderer, skal efterleves på et sted som Herbergscentret Sundholm, Københavns Kommune for at understøtte, at medicinhåndteringen sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed.   

Vi gennemgik tre journaler og foretog tre medicingennemgange ved tilsynet.

Vi har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. 

Begrundelse for påbuddet

Vi konstaterede, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet. 

Vi vurderer, at fundene under tilsynet er udtryk for manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2025, hvilket udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Medicinliste

Vi konstaterede ved tilsynet, at medicinlisterne ikke blev ført systematisk og entydigt. I alle tre stikprøver fremgik præparatets aktuelle handelsnavn ikke af medicinlisten i FMK for alle 11 præparater. 

Vi konstaterede også, at det ikke fremgik af medicinlisterne om patienterne selv eller andre administrerede deres medicin.

For en patient fremgik det ikke af medicinlisten, at det var en anden end sygeplejeklinikkens læger, der havde ordineret psykofarmaka til patienten.  

Vi vurderer, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret. 

Systematik ved kvittering for administration af medicin

Vi kunne under tilsynet konstatere, at der blev kvitteret for udleveret medicin i notattekster, og at der ikke var sikret en systematik for kvittering herfor, der gjorde det muligt at danne sig et overblik over historikken for fx udleveret pn medicin og følge op på effekten heraf. 

Det er vores opfattelse, at manglende systematik i dokumentationen og overblik over administrationen af medicin medfører en risiko for, at der gives for meget eller for lidt medicin, samt at der ikke følges op på effekten af medicinen, herunder ikke kan reageres relevant ved reaktioner herpå eller ved behov for yderligere tiltag. 

Medicinbeholdning

Ved gennemgang af medicinbeholdningen konstaterede vi, at der i én stikprøve manglede et præparat i patientens medicinbeholdning. 

Vi vurderer, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis al den medicin, der er ordineret til patienten, ikke findes i patientens beholdning eller ikke opbevares korrekt, idet dette øger risikoen for, at patienten ikke får den ordinerede medicin eller ikke får det til rette tidspunkt.  

Adskillelse af patienters medicin samt af aktuel medicin og ikke aktuel-medicin

Vi konstaterede, at der i den ene af de tre stikprøver var aktuel medicin, som ikke var opbevaret adskilt fra ikke-aktuel medicin for et præparat.

Vi konstaterede også, at der i en anden stikprøve lå en enkelt ikke aktuel medicin dosette, som ikke var blevet fjernet efter patienten var udskrevet fra hospitalet.

Vi vurderer, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, når medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til den enkelte patient. 

Mærkning af doseringsæsker og medicinbeholdere

Vi konstaterede, at der i en stikprøve manglede patientens navn og personnummer på doseringsæsker. 

Vi vurderer, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis doseringsæskerne ikke er mærket korrekt, da det således ikke er muligt at kontrollere inden administration, at medicinen gives til den rette patient.

Instruks for medicinhåndtering

Vi konstaterede, at instruksen for medicinhåndtering, som var blevet opdateret for nylig, var overordnet for hele Herbergscentret Sundholm, Københavns Kommune. Der var ikke udarbejdet en lokal instruks for sundhedsklinikkens arbejdsgange. 

Det var heller ikke beskrevet, at instruksen også var gældende for sygeplejestuderende i sygeplejeklinikken. 

Det var ligeledes ikke beskrevet, at sygeplejeklinikken dokumenterede i Novax. 

Vi konstaterede, at der manglede en beskrivelse af samarbejdet med de behandlende læger om medicinhåndtering og ordinationer i FMK. De sundhedsfaglige doserede medicin ud fra FMK, da der ikke kunne tilgås et medicinmodul. Der var overvejelser om tilkøb af et andet dokumentationssystem, som også havde denne funktion. 

Vi konstaterede også, at instruksen ikke var opdateret i forhold til vederlagsfri medicin. 

Der manglede en samlet oversigt over håndteringen af de syv risikosituationslægemidler og dosispakket medicin, og der var ikke beskrevet noget om rammedelegation for sygeplejersker i sygeplejeklinikken. 

Vi skal gøre opmærksom på at ledelsen, ud over udarbejdelse af instrukser, også har ansvar for, at instrukserne er kendt af personalet, at instrukserne har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde, at nyansatte og vikarer introduceres til afdelingens instrukser og at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser. 

Vi vurderer, at fraværet af en tilstrækkelig instruks for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet en sådan instruks har til formål at sikre en klar ansvars- og opgavefordeling og en ensartet og systematisk håndtering af medicin på stedet, der derved kan understøtte en forsvarlig medicinhåndtering.

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at mangler i medicinlister og medicinbeholdning samt manglende instruks for medicinhåndtering udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden. 

Vi har lagt vægt på, at patientgruppen på behandlingsstedet er en særlig udsat gruppe borgere med blandt andet aktivt alkohol- og stofmisbrug, psykiatriske sygdomme og nedsat socialt funktionsniveau.