Fonden Botilbud Landbo

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Fonden Botilbud Landbo straks at sikre:

• forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse og implementering af instruks herfor.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har vurderet, at det er forsvarligt.

Baggrund

Vi gennemførte den 21. april 2026 et varslet, planlagt tilsyn med Fonden Botilbud Landbo. Baggrunden var, at vi havde udvalgt behandlingsstedet ved en tilfældig stikprøve.

Fonden Landbo er en privatejet organisation med syv afdelinger. Botilbuddet er et socialpædagogisk botilbud for voksne i alderen 27-57 år. Der bor 14 beboere, hvor målgruppen er fx beboere med autisme, udviklingshæmning og ADHD.

Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for medicinhåndtering (2026). Målepunkterne er udtryk for de minimumskrav, som vi vurderer, skal efterleves på et sted som Fonden Botilbud Landbo for at understøtte, at behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed.

Ved tilsynet blev foretaget to medicingennemgange. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse for påbuddet

Vi konstaterede, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet.

Instruks for medicinhåndtering

På tilsynet konstaterede vi ved interview af ledelsen, at behandlingsstedet ikke havde en skriftlig instruks for medicinhåndtering. Behandlingsstedet oplyste, at alle nye medarbejdere blev undervist i medicinhåndtering af behandlingsstedets social- og sundhedsassistent og benyttede sig af Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af medicin”.

Vi konstaterede, at behandlingsstedet ikke havde fastlagte arbejdsgange og en ensartet systematik i forhold til håndteringen af patienternes medicin.

Vi vurderer, at fraværet af en tilstrækkelig og implementeret instruks for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet en sådan instruks har til formål at sikre en klar ansvars- og opgavefordeling og en ensartet og systematisk håndtering af medicin på stedet, der derved kan understøtte en forsvarlig medicinhåndtering.

Vi vurderer desuden, at der ikke var det fornødne kendskab til ”Korrekt håndtering af medicin” på behandlingsstedet, idet vi konstaterede flere fejl i medicinhåndteringen.

Medicinbeholdning

Ved tilsynet konstaterede vi i begge medicingennemgange, at der var dispenseret medicin, hvor medicinens holdbarhedsdato var overskredet. I det ene tilfælde drejede det sig om en multivitamin, som udløb 03.04.25 og i det andet tilfælde var der tale om et kosttilskud, der var udløbet 03.26. Der var nye præparater tilgængelig i beholdningen.

Vi konstaterede endvidere, at der i en medicinbeholdning manglede navn og anbrudsdato på to lægeordinerede pn-præparater. Der var tale om dels en inhalationsspray, hvor holdbarhedsdatoen var seks måneder efter anbrud og dels en næsespray, som havde en holdbarhedsdato på 2 måneder efter anbrud.

Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for, hvor længe præparaterne havde været anbrudt, eller hvornår de sidst var blevet anvendt til pn-brug. Præparaterne blev fjernet ved tilsynet.

Vi konstaterede, at der i en medicinbeholdning var et præparat, som ikke fremgik af medicinlisten. Præparatet havde overskredet holdbarhedsdatoen 01.24. Præparatet blev fjernet ved tilsynet.

I et tilfælde var der fund af to pn-præparater med forskellige handelsnavne. Det ene præparat havde overskredet holdbarhedsdatoen 06.24. Der var sidst givet smertestillende pn-medicin den 6/4-26, med god effekt. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for, hvilket præparat der var anvendt.

Vi konstaterede desuden at der i en medicingennemgang var fund af en løs tablet i bunden af kurven med pn-medicin.

Vi vurderer, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Når tabletterne ikke ligger i deres originale emballage, kan det desuden også være svært at kontrollere holdbarhedsdatoen.

Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.

Vi vurderer også, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden, og dermed virkningen.

Vi vurderer endvidere, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til patienten.

Vi konstaterede, at der i begge medicingennemgange manglede mærkning med patientens navn på flere doseringsæsker og flere aktuelle håndkøbspræparater. Der var tale om i alt 19 doseringsæsker og 11 håndkøbspræparater.

Vi vurderer, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis doseringsæskerne ikke er mærket korrekt, eller hvis oplysninger på doseringsæskerne ikke stemmer overens med ordinationen og/eller angivelsen på medicinlisten.

Medicinliste

På tilsynet konstaterede vi, at der på en medicinliste fremgik to præparater, men disse var ikke i den aktuelle medicinbeholdning. Behandlingsstedet oplyste, at begge præparater var seponeret efter aftale med lægen, men endnu ikke seponeret i FMK. På den baggrund havde behandlingsstedet selv skrevet ”seponeret” i bemærkningsfeltet.

I et tilfælde var medicinlisten ikke opdateret med det aktuelle handelsnavn på to pn-præparater. Det drejede sig om et smertestillende præparat samt en næsespray.

Vi vurderer, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.

Vi vurderer, at fundene under tilsynet er udtryk for manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2025, hvilket udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at fejl og mangler i medicinhåndteringen og den manglede instruks for medicinhåndtering udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.

Vi har i vurderingen lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.