Allinghus

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Allinghus straks at sikre:

1. Tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejdelse og implementering af instruks herom.
2. Udarbejdelse og implementering af instrukser for:
   • personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling
   • patienternes behov for behandling
   • medicinhåndtering
   • hygiejne og smitsomme sygdomme

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har vurderet, at det er forsvarligt. 

Allinghus har i et partshøringssvar til sagen oplyst, at de ophører med drift pr. 4. august 2026. Påbuddet vil også kunne ophæves, når vi vurderer, at vi har modtaget tilstrækkelig dokumentation for, at Allinghus er ophørt.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 23. april 2026 et varslet, reaktivt tilsyn med Allinghus. Baggrunden var, at vi havde modtaget en bekymringshenvendelse vedrørende medarbejdernes kompetencer i forhold til medicinhåndtering og hygiejnen på stedet.  

Allinghus er et privat botilbud beliggende i Syddjurs Kommune, som tilbyder ophold til omsorgssvigtede børn og unge med psykiske, sociale og adfærdsmæssige udfordringer. Der er ansat 16 medarbejdere med overvejende pædagogisk erfaring og én enkelt sundhedsfaglig medarbejder. 

Ved tilsynet blev der gennemgået to journaler og foretaget to medicin-gennemgange. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. Vi har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. Vi har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 15. juni 2026.

Allinghus har afgivet høringssvar, hvori de oplyser, at behandlingsstedet ophører driften den 4. august 2026, men at der i afviklingsperioden vil blive arbejdet målrettet og systematisk med at sikre patientsikkerheden på stedet. 

Allinghus har i høringssvaret beskrevet en række tiltag, der er iværksat for at rette op på forholdene i relation til ovenstående påbudspunkter, herunder blandt andet gennemgang af den sundhedsfaglig dokumentation, beskrivelse og implementering af relevante instrukser, arbejdsgange og procedurer samt styrket fokus på systematisk identifikation af sundhedsfaglige risici. 

Styrelsen anerkender, at Allinghus derved har igangsat en række tiltag med henblik på at forbedre de sundhedsfaglige forhold. Vi vurderer dog, at det ikke dokumenteret, at tiltagene på nuværende tidspunkt har haft den tilstrækkelig virkning i forhold til at rette op på patientsikkerheden.  

Begrundelse for påbuddet

Journalføring

Vi konstaterede, at der ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1361 af 24. november 2025 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 10239 af 1. december 2025 om sygeplejefaglig journalføring.

Oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser

Vi konstaterede under tilsynet, at der i begge journaler var mangler i oversigten over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser. I en journal manglede oversigten helt, mens oversigten i den anden journal manglede enkelte beskrivelser af patientens funktionsnedsættelser. 

Det er vores opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere. 

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalerne ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje. 

Journalføring af informeret samtykke

Vi konstaterede endvidere, at behandlingsstedet ikke havde praksis for at skrive i journalen om, der var givet informeret samtykke til iværksat pleje og behandling. Det blev dog oplyst, at der forudgående altid var en drøftelse herom med patient og pårørende.

Hos en konkret patient kunne behandlingsstedet redegøre for, hvem der kunne give et informeret samtykke. 

Vi vurderer, at den utilstrækkelige praksis for journalføring af indhentelse af informeret samtykke udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke fremgår klart af journalen. 

Udarbejdelse og implementering af instruks

Vi konstaterede, at der på Allinghus ikke var udarbejdet og implementeret skriftlige instrukser for journalføring. 

Behandlingsstedet kunne dog redegøre for personalets opgaver og ansvar i forhold til journalføring samt arbejdsgange for at føre systematisk sundhedsfaglig dokumentation. Vi vurderer imidlertid, at der skal foreligge en skriftlig instruks for journalføring, så det derigennem understøttes, at alt personale, herunder også ved nyansættelser mv., har kendskab til, hvordan der føres sundhedsfaglig journal på stedet. 

Vi vurderer, at fraværet af og manglende implementering af instruks for journalføring rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet en sådan instruks har til formål at sikre en ensartet og systematisk journalføring, der derved kan understøtte en sikker patientbehandling.

Samlet vurdering vedrørende journalføring

Vi vurderer, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Instrukser

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling og patienternes behov for behandling 

Under tilsynet konstaterede vi, at Allinghus manglede både en instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling og en instruks for patienternes behov for behandling. 

Behandlingsstedet kunne dog redegøre for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling i forhold til varetagelse af de sundhedsfaglige opgaver samt for en patientsikker arbejdsgang ved akut opstået sygdom og ulykke. 

Det er vores opfattelse, at når opgaver og ansvarsfordeling ikke fremgår af en instruks og det dermed ikke er tydeligt for medarbejderne, hvordan opgavefordelingen er, er der risiko for, at de sundhedsfaglige opgaver ikke bliver udført af medarbejdere med de rette kompetencer. 

Vi vurderer derfor, at der skal foreligge en skriftlig instruks for ovennævnte forhold, så det derigennem understøttes, at alt personale, herunder også ved nyansættelser mv., har kendskab til håndteringen heraf på stedet.

Instruks for hygiejne og smitsomme sygdomme

Vi konstaterede også, at Allinghus ikke havde en instruks for hygiejne og smitsomme sygdomme. Personalet var ikke bekendt med de hygiejniske principper for korrekt håndhygiejne i forbindelse med varetagelse af sundhedsfaglige opgaver. 

Vi observerede i relation hertil, at der ikke var engangshåndklæder tilgængelige for personalet. Vi vurderer, at brugen af fælles håndklæde udgør en risiko for patientsikkerheden, da dette kan virke som reservoir for bakterier og dermed genforurening af hænderne. 

Instruks for medicinhåndtering

Derudover konstaterede vi, at der på behandlingsstedet var en intern procedure for medicinhåndtering. Vi vurderer imidlertid, at denne ikke er fyldestgørende, idet proceduren bl.a. ikke indeholder beskrivelser af personalets kompetencer, ansvar og opgaver i forbindelse med medicinhåndtering og samarbejdet med behandlingsansvarlige læger, herunder håndtering af kronisk sygdom. Ligesom den ikke indeholder procedurer for dokumentation af medicinordinationer, administration af ikke-dispenserbar medicin, håndtering af risikosituationslægemidler og ikke-lægeordineret håndkøbsmedicin og kosttilskud og håndtering af dosisdispenseret medicin. Vi fik dog oplyst, at behandlingsstedet ikke håndterede håndkøbslægemidler og kosttilskud, der ikke var ordineret af lægen i FMK. 

Allinghus oplyste under tilsynet, at den sundhedsfaglige medarbejder, som aktuelt varetog medicinhåndteringen, havde opsagt sin stilling, og at der endnu ikke var besluttet arbejdsgange for flere delområder i medicinhåndteringen, når der ikke længere var en sundhedsfaglig medarbejder på stedet.  

Vi vurderer, at en utilstrækkelig instruks for medicinhåndtering udgør en risiko for den fremtidige medicinhåndtering.  

Vi lægger vægt på, at personalet primært var sammensat af personer, der ikke var sundhedsfagligt uddannet. 

Samlet vurdering vedrørende instrukser

Vi vurderer, at fraværet og utilstrækkelige instrukser af de nævnte sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Dette særligt når personalet generelt ikke var sundhedsfagligt uddannet og dermed ikke havde indsigt i patientsikkerhedsmæssige risici.

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at de konstaterede mangler i relation til journalføring og udarbejdelse og implementering af de ovennævnte sundhedsfaglige instrukser samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden. 

Vi har lagt vægt på, at manglerne inden for de sundhedsfaglige instrukser havde et større omgang og vil kræve et systematisk og målrettet arbejde for at bringe forholdene i orden samt få instrukserne implementeret hos medarbejderne. 

Vi har endvidere lagt vægt på, at patientgruppen er børn og unge, som er særligt sårbare, og at de derfor kræver tætte observationer og hurtig opfølgning på ændringer i tilstandene.