Det private opholdssted Curam

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt det private opholdssted Curam straks at sikre:

• udarbejdelse og implementering af en tilstrækkelig instruks for medicinhåndtering. 

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har vurderet, at det er forsvarligt.

Se også andet gældende påbud til behandlingsstedet. 

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 26. maj 2026 et varslet, reaktivt tilsyn med det private opholdssted Curam. Baggrunden for tilsynet var en opfølgning på et påbud til Curam om straks at sikre tilstrækkelig journalføring og udarbejdelse og implementering af visse sundhedsfaglige instrukser, som vi gav til behandlingsstedet den 3. marts 2026. 

Curam er et privat opholdssted under socialområdet for børn og unge beliggende i Frederikssund Kommune. Målgruppen er børn og unge med psykosociale vanskeligheder. Der er plads til ni børn og unge, hvoraf syv pladser aktuelt er besat. Personalet består af både pædagogisk og sundhedsfagligt personale samt servicemedarbejdere.

Vi gennemgik udvalgte instrukser samt to journaler og foretog to medicingennemgange ved tilsynet, ligesom vi interviewede ledere og medarbejdere. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed. 

Under tilsynet konstaterede vi, at Curam havde en instruks for medicinhåndtering, som nu også indeholdt en arbejdsgang for håndtering af ikke-lægeordineret håndkøbsmedicin og kosttilskud, som vi ved tidligere tilsyn havde konstateret manglede.

Vi vurderer imidlertid, at instruksen fortsat ikke er fyldestgørende, idet den ikke indeholder oplysninger om brugen af det fælles medicinkort (FMK).

Under tilsynet fik vi oplyst, at behandlingsstedet for nylig havde fået integreret FMK i sundhedsjournalen. Dette fremgik ikke af instruksen for medicinhåndtering. Der var således ikke beskrivelser af klare arbejdsgange i forbindelse med brugen af FMK, herunder hvordan behandlingsstedet sikrede, at den lokale medicinliste var opdateret og retvisende i forhold til lægens ordination. 

Behandlingsstedet kunne under tilsynet ikke redegøre for en patientsikker praksis.

Vi vurderer, at det udgør en væsentlig risiko for den fremadrettet medicinhåndtering på stedet, når der ikke foreligger en klar arbejdsgang for brugen af FMK, herunder særligt hvis medicinlisten ikke sikres opdateret, når en patient efter nylig udskrivelse fra sygehuset i en weekend får ændret sin medicin. 

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at en utilstrækkelig instruks for medicinhåndtering udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da instruksen skal sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten, og derved at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.