Fremtidens Plejehjem, Aalborg Kommune

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Fremtidens Plejehjem, Aalborg Kommune, om: 

• midlertidigt at indstille indtaget af nye patienter fra den 14. august 2026.  

Vi har samtidigt påbudt Fremtidens Plejehjem, Aalborg Kommune, straks at sikre:

1. forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruksen herom. 
2. forsvarlig hygiejne, herunder ved håndtering af sondeernæring. 
3. udarbejdelse og implementering af en tilstrækkelig instruks for ansvars- og kompetenceforhold. 

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har vurderet, at det er forsvarligt.

Se også andet gældende påbud til behandlingsstedet

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 23. juni 2026 og den 24. juni 2026 et uvarslet, reaktivt tilsyn med Fremtidens Plejehjem, Aalborg Kommune (herefter Fremtidens Plejehjem). Tilsynet blev foretaget på baggrund af en bekymringshenvendelse og som led i opfølgning på et påbud om straks at sikre tilstrækkeligt grundlag for varetagelse af sundhedsfaglige opgaver, systematiske sygeplejefaglige vurderinger mv. og tilstrækkelig journalføring, som vi gav til behandlingsstedet den 28. november 2025. 

Fremtidens Plejehjem er et kommunalt plejehjem i Aalborg Kommune. Der er 75 boliger på stedet med aktuelt 76 pladser besat, da der bor flere ægtepar. Der ansat ca. 84 medarbejdere med forskellige sundhedsfaglige baggrunde. 

Vi gennemgik behandlingsstedets sundhedsfaglig instruks for journalføring samt tre journaler og foretog seks medicingennemgange ved tilsynet.

Vi har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. Vi har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 31. juli 2026. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. 

Begrundelse for påbuddet

Indstille indtaget af nye patienter 

Vi konstaterede ved tilsynsbesøget, at der var omfattende problemer på behandlingsstedet inden for næsten alle områder, der blev undersøgt. 

Vi vurderer på baggrund af de samlede fund, at der er tale om så grundlæggende mangler i forhold til organiseringen på stedet, herunder manglende implementering af instruks for ansvars- og kompetenceforhold, vurdering af de problemstillinger eller sundhedsfaglige opgaver, som ifølge stedets instruks skulle have været vurderet af en sygeplejerske eller social- og sundhedsassistent samt rammerne for journalføring, medicinhåndtering og hygiejne i relation til sondeernæring, at det udgør kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden. 

Vi lægger endvidere vægt på, at Fremtidens Plejehjem trods påbud af 28. november 2025 ikke har formået at rette tilstrækkeligt op på de sygeplejefaglige vurderinger mv. og journalføringen, samt at der endvidere er tilkommet nye problemer, jf. nedenfor. 

Vi vurderer det på den baggrund nødvendigt, at Fremtidens Plejehjem ikke tager yderligere patienter ind, mens de arbejder på at rette op på de konstaterede forhold af betydning for patientsikkerheden på stedet.

Medicinhåndtering

Vi konstaterede, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet. 

Medicinliste

Vi konstaterede, at der i en stikprøve var uoverensstemmelse mellem ordinationen i det fælles medicinkort (FMK) og den lokale medicinliste. Af den lokale medicinliste fremgik en ordination på smertestillende medicin som både pn og fast ordination.  

I en stikprøve var et flydende præparat anført på medicinlisten til at være i tabletform. 

I tre stikprøver var medicinlisten i flere tilfælde ikke opdateret med det korrekte handelsnavn. 

Vi vurderer, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret. 

Administration af ikke-dispenserbare lægemidler

Videre konstaterede vi, at der i tre stikprøver var flere steder, hvor der manglede dokumentation for, hvornår og hvem der havde administreret flere ikke-dispenserbare præparater.  

Vi vurderer, at det udgør en betydelig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når der ikke sker dokumentation for administration af ikke-dispenserbare lægemidler, da det derved er usikkert, hvorvidt medicinen er givet og det risikeres, at denne ikke gives eller gives flere gange end ordineret til patienten, og derved kan medføre umiddelbare konsekvenser for patientens tilstand. 

Administration af medicin 

I en stikprøve var der uoverensstemmelse mellem antallet af tabletter på den lokale medicinliste og FMK, idet det fremgik af den lokale medicinliste, at der kl. 15:00 skulle være tre tabletter i dosisposerne, men der lå fire tabletter. Behandlingsstedet havde ikke reageret herpå. 

Vi lægger derfor til grund, at man ved udlevering af medicinen ikke kontrollerede, at antallet af tabletter stemte overens med medicinlisten samt ordinationen. Patienten havde dog fået korrekt dosis.

Vi vurderer, at det udgør en alvorlig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når ordinationer ikke følges, herunder når det dispenserede ikke stemmer overens med ordinationen eller angivelsen på medicinlisten. 

Manglende anbrudsdato og overskredet holdbarhedsdato samt løse tabletter 

Videre konstaterede vi, at der i fire stikprøver manglede anbrudsdato på flere præparater med begrænset holdbarhed efter åbning. 

I en stikprøve konstaterede vi, at der i posen med ikke aktuel medicin var et smertestillende præparat, som havde overskredet holdbarhedsdato i januar 2025. Desuden var der løse tabletter i beholdningen med ikke aktuel medicin. 

I en anden stikprøve lå der en lille brun kuvert med løse smertestillende tabletter. Der var hverken angivet holdbarhedsdato eller styrke og dosis. 

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet, fordi holdbarhedsdatoen ikke kan kontrolleres. Det kan fx være tilfældet, når tabletterne ikke ligger i deres originale emballage. 

Vi vurderer hertil, at behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende. 

Mærkning 

Derudover konstaterede vi, at der i fire stikprøver manglede patientens navn på flere håndkøbspræparater. Ligesom der i en stikprøve manglede patientens navn og personnummer på tre dispenseringsæsker. 

Vi vurderer, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis doseringsæskerne og medicinbeholdere ikke er mærket korrekt. 

Holdbarhed på sterile produkter

Vi konstaterede i to stikprøver, at der var flere remedier til anvendelse ved sondeernæring med overskredet holdbarhedsdato. 

Fx var der en chanetsprøjte, spritswaps, plastre og en kasse med 2 ml sprøjter, som alle havde overskredet deres holdbarhedsdato i 2023-2026. 

Vi vurderer, at opbevaring af sterile varer med udløbet holdbarhedsdato udgør en risiko for, at udstyret anvendes trods overskredet udløbsdato. 

Vi vurderer hertil, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med remedier, hvor man ikke kan være sikker på holdbarhedsdatoen og dermed steriliteten. 

Implementering af instruks for medicinhåndtering

Fremtidens Plejehjem havde en fyldestgørende instruks for medicinhåndtering. Vi vurderer imidlertid på baggrund af ovennævnte fund, at instruksen ikke var implementeret i tilstrækkelig grad. 

Vi vurderer, at manglende implementering af instruks for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der derved ikke er sikret en ensartet og patientsikkerhed medicinhåndtering.

Samlet vurdering af medicinhåndteringen

Vi vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2025, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis. 

Vi har i vurderingen lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Vi lægger endvidere vægt på, at der er tale om en sårbar patientgruppe af ældre med flere kroniske og komplekse sundhedsfaglige problemstillinger.

Forsvarlig hygiejne, herunder ved håndtering af sondeernæring

Vi konstaterede endvidere, at der ikke blev udført hygiejne i overensstemmelse med De Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer (herefter NIR) i forbindelse med sondeernæring. 

Remedier til sondeernæring 

Under tilsynet konstaterede vi, at der blev anvendt urene remedier i forbindelse med sondeernæring og som derfor ikke efterlevede de hygiejniske principper. Vi konstaterede i den forbindelse, at behandlingsstedet ikke havde en tilstrækkelig instruks for hygiejne i forbindelse med procedure for sondeernæring tilgængelig i forhold til behandling af en patient, da der var henvist til et link, der ikke længere virkede. Vi konstaterede hertil, at der ikke var reageret på denne mangel i forbindelse med patientbehandlingen.

Aalborg Kommune har i partshøringssvar til sagen anført, at de anvender VAR Healthcare, og at der heri er procedurer for hygiejne ved sondeernæring, men anerkender, at der ikke var henvist korrekt i det konkrete tilfælde og at den lokale anvendelse ikke var tilstrækkeligt sikret.

Videre konstaterede vi, at engangssprøjter blev genanvendt efter rengøring, men at disse samt beholdere til anvendelse i forbindelse med sondeernæring fremstod urene med sorte pletter, fedtaflejringer og medicinrester. Remedierne var våde og blev opbevaret på urene viskestykker til tørring. 

Vi vurderer, at brug af urene remedier til sondeernæring udgør en alvorlig risiko for patientsikkerheden, da det øger risikoen for infektioner, hvis bakterier føres direkte ind i mavesækken eller tarmen. 

Videre vurderer vi, at det udgør en sundhedsmæssig risiko at genbruge medicinsk udstyr, der er beregnet til engangsbrug, da det kan give en potentiel risiko for forværring af patientens tilstand, idet medicinsk udstyr til engangsbrug ofte er lavet af materiale, der ikke tåler den nødvendige rengøring. Det kan knække, revne eller frigive partikler og udstyret kan indeholde bakterier eller vira fra tidligere brug, som er svære at fjerne ved almindelig rengøring. 

Behandlingsstedet oplyste under tilsynsbesøgene, at de hurtigst muligt vil oplære medarbejderne i at anvende engangsudstyr, som skulle kasseres efter brug. 

Fremtidens Plejehjem har i deres høringssvar efterfølgende oplyst, at der nu ikke længere genbruges engangsudstyr til sondeernæring. Vi anerkender, at der dermed er gjort tiltag med henblik på at rette op på dette forhold, men vurderer, at det ikke alene på baggrund af oplysning herom er godtgjort at den nye praksis er fuldt implementeret i praksis. 

Instruks for ansvars- og kompetenceforhold 

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed. 

Vi konstaterede, at behandlingsstedets instrukser ikke var opdateret efter den nye organisering ved plejecentrene i kommunen. 

Der manglede blandt andet en beskrivelse af arbejdsgange for sygeplejersker ved plejecentrene samt en tilstrækkelig beskrivelse af ansvar- og kompetencefordeling for vikarer og studerende. Behandlingsstedet kunne redegøre for arbejdsgangene. 

Aalborg Kommune har i partshøringssvar til sagen anført, at der forelå og blev fremvist en instruks for journalføring og en arbejdsgang i forbindelse med ansættelse af sygeplejersker på plejehjem i forhold til ansvarsfordeling og samarbejde med sygeplejersker i Borgerens Faste Team ved nye borgere på plejehjem, udskrivelse fra sygehus til plejehjem på henholdsvis hverdage, aften, nat og weekend samt helligdage. Arbejdsgangen beskriver opgavefordelingen mellem sygeplejersker, social- og sundhedsassistent samt ledelse.  Endvidere at der blev fremvist en arbejdsgang for dokumentation i Cura, herunder arbejdsgangen »Helhedsvurdering (Sygeplejetilstande)«, som beskriver ansvarsfordelingen mellem sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter ved udredning af borgerens 12 sygeplejefaglige problemområder. 

Vi er enige i, at der blev fremvist en instruks for journalføring, som blev gennemgået under tilsynsbesøgene. Denne afgørelse indeholder således heller ikke krav om udarbejdelse af en sådan. 

Vi er imidlertid ikke enige i, at der under tilsynet blev fremvist skriftlige instrukser for arbejdsgange og ansvars- og kompetenceforhold for de nyansatte plejehjemssygeplejersker under tilsynsbesøgene. Vi har noteret, at den fremviste instruks herfor indeholdt tidligere arbejdsgange, hvor det havde været de udekørende sygeplejersker i kommunen, som skulle kontaktes og oprette nye borgere mv., som ikke stemte overens med den mundtligt oplyste nye arbejdsgang, hvor disse opgaver blev varetaget af de nye plejehjemssygeplejersker. 

Vi har ikke fundet grundlag for at ændre fundbeskrivelsen i tilsynsrapporten eller afgørelsen herom. Vi lægger vægt på, at oplysningerne heri er udarbejdet i tæt tidsmæssig tilknytning til tilsynsbesøgene og er udtryk for det, vi fik fremvist under tilsynsbesøgene og vores forståelse af de oplysninger, der blev givet i den forbindelse. 

Aalborg Kommune har hertil i forhold til vikarer og studerende anført, at der forefindes kompetenceprofiler i kommunen for varetagelse af sundhedsfaglige opgaver for henholdsvis sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter og social- og sundhedshjælpere. Det fremgår også heraf, at medarbejdere uden en sygeplejerske eller social- og sundhedsuddannelse alene kan varetage sundhedsfaglige opgaver, som de konkret er oplært til og efter aftale med lederen. 

Vi er opmærksomme på, at der i kommunen forefindes sådanne kompetenceprofiler, men vurderer, at disse ikke på tilstrækkeligvis beskriver, hvad vikarer og studerende må varetage af sundhedsfaglige opgaver. 

Under tilsynene oplyste behandlingsstedet, at der var en praksis for at håndtere de daglige sundhedsfaglige opgaver under hensyntagen til medarbejdernes kompetencer. Vi konstaterede dog, at behandlingsstedet ikke fulgte arbejdsgangen ved håndtering af sundhedsfaglige opgaver, da der fremkom oplysninger ved journalgennemgangen, om at en sundhedsfaglig opgave ikke var håndteret i seks dage. 

Vi har derfor lagt til grund, at det ikke var tilstrækkeligt tydeligt for medarbejderne, hvilke opgaver de havde kompetencerne til og ansvar for at udføre og hvornår eller hvordan de skulle reagere på mangler i grundlaget for at udføre disse opgaver.

Behandlingsstedets ledelse har også har ansvaret for, at instrukserne er kendt af personalet, at instrukserne har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde, at nyansatte og vikarer introduceres til afdelingens instrukser og for at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser. 

Det er vores opfattelse, at når opgaver og ansvarsfordeling ikke fremgår klart af en instruks og det dermed ikke er tydeligt for medarbejderne, hvordan opgavefordelingen er, er der risiko for, at de sundhedsfaglige opgaver ikke bliver udført af medarbejdere med de rette kompetencer.

Vi vurderer derfor, at der skal foreligge en tilstrækkelig skriftlig instruks for ovennævnte forhold, så det derigennem understøttes, at alt personale, herunder også ved nyansættelser mv., har kendskab til håndteringen heraf på stedet. 

Videre vurderer vi, at manglende implementering af en sådan tilstrækkelig instruks rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet denne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. 

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at de konstaterede fejl og mangler konstateret under tilsynsbesøgene samlet set udgør kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden.  

Vi har lagt vægt på, at manglerne har et stort omfang med konkret risiko for patientsikkerheden, og at det vil kræve gennemgribende ændringer for at der kan rettes op på forholdene.

Vi har overvejet, om patientsikkerheden på stedet ville kunne varetages på tilstrækkelig vis uden, at der blev givet et påbud om midlertidigt at indstille indtaget af nye patienter. Vi vurderer dog, at et påbud alene med visse sundhedsmæssige krav, som det der blev givet den 28. november 2025, ikke længere i sig selv er tilstrækkeligt.

Vi er således på baggrund af en samlet vurdering, jf. ovenstående, ikke betrygget i, at behandlingsstedet på nuværende tidspunkt vil være i stand til at rette tilstrækkeligt op på patientsikkerheden på stedet samtidigt med at der indtages nye patienter til, at patientbehandlingen kan varetages på forsvarlig vis.

Vi vurderer derudover, at de konstaterede mangler i medicinhåndteringen, hygiejnen ved sondeernæring og fraværet af en tilstrækkelig instruks for ansvars- og kompetenceforhold gør det nødvendigt også at give et påbud med krav om at rette op på disse forhold.