Fremtidens Plejehjem, Aalborg Kommune

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Fremtidens Plejehjem, Aalborg Kommune, straks at sikre: 

1. tilstrækkeligt grundlag for varetagelse af sundhedsfaglige opgaver.
2. systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå.
3. tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instruks herom. 

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 23. september 2025 et varslet, reaktivt tilsyn med Fremtidens Plejehjem, Aalborg Kommune (herefter Fremtidens Plejehjem). Baggrunden for tilsynet var, at vi havde modtaget en bekymringshenvendelse vedrørende manglende kompetencer i forhold til varetagelse af sondeernæring samt medicinhåndtering.   

Fremtidens Plejehjem er et kommunalt plejehjem beliggende i Aalborg Kommune. På Fremtidens Plejehjem er der 75 boliger og der bor aktuelt 78 patienter. Der er ansat 84 medarbejdere, hvoraf 45 er social- og sundhedsassistenter. 

De sundhedsfaglige opgaver blev varetaget som videredelegerede opgaver fra den kommunale sygepleje. Det er den kommunale sygepleje, der vurderer i forhold til kompleksitet, hvorvidt en sundhedsfaglig opgave kan videredelegeres/overdrages til plejehjemmet eller ej. 

Ved tilsynet blev der gennemgået to journaler og foretaget medicingennemgang for to patienter.

Vi har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, samt oplysninger givet under et dialogmøde den 12. november 2025. Vi har desuden inddraget behandlingsstedets bemærkninger givet under dialogmødet mellem Styrelsen for Patientsikkerhed og Fremtidens Plejehjem med deltagelse af syge- og hjemmeplejen i Aalborg Kommune. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. 

Begrundelse for påbuddet

Grundlag for varetagelse af sundhedsfaglige opgaver

Ved tilsynet blev der redegjort for ansvars- og opgavefordelingen i forhold til, at Fremtidens Plejehjem fik delegeret sundhedsfaglige opgaver fra den kommunale sygepleje. Det blev oplyst, at den kommunale sygepleje havde ansvar for at udføre de sygeplejefaglige vurderinger ved nyindflyttede beboere, og hvis sygeplejen vurderede patienterne stabile og ukomplicerede blev de sundhedsfaglige opgaver videredelegeret til Fremtidens Plejehjem. Sygeplejen kunne endvidere kontaktes ved opstået komplekse og ustabile patientforløb. 

På baggrund heraf har vi lagt til grund, at det var den kommunale sygeplejes ansvar at foretage og dokumentere de vurderinger mv., som refereres nedenfor. 

Det er dog hertil vores opfattelse, at forsvarlig varetagelse af de opgaver, som Fremtidens Plejehjem får overdraget fra den kommunale sygepleje, forudsætter, at der er et tilstrækkeligt grundlag i den sundhedsfaglige dokumentation om patientens aktuelle og potentielle problemer. 

Vi skal i den forbindelse understrege, at Fremtidens Plejehjem har et selvstændigt ansvar for behandling, som behandlingsstedet udfører. Behandlingsstedet har således ansvaret for at sikre sig enten, at der opnås et tilstrækkeligt grundlag eller frasige sig opgaven indtil der er etableret de fornødne patientsikkerhedsmæssigt forsvarlige rammer. 

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.

Vi konstaterede, at der var gennemgående mangler i det grundlag Fremtidens Plejehjem havde for at varetage deres opgaver, særligt i relation til aktuelle og potentielle problemer og risici. 

Aktuelle og potentielle problemer og risici 

Vi konstaterede, at der hos en patient med en kompleks problemstilling vedrørende diabetes med høje blodsukkerværdier, manglede en beskrivelse af, om der var foretaget en vurdering heraf, samt hvilke symptomer, der skulle reageres på ved forværring af tilstanden, herunder hvornår en læge skulle kontaktes. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre herfor. 

Vi konstaterede endvidere, at der hos en patient med en psykiatrisk diagnose manglede en beskrivelse af plan for den antipsykotiske behandling, herunder hvornår patientens pn medicin kunne anvendes. 

Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for på, hvilket grundlag, der skulle gives antipsykotisk medicin ved behov. Behandlingsstedet oplyste, at de havde efterspurgt en plan nogle dage før tilsynet. Den manglende afklaring havde inden da medført, at behandlingsstedet gennem to måneder ikke vidste, hvornår og i hvilke situationer patienten måtte få udleveret medicin.

Hos en patient med en svær funktionsnedsættelse, hvis vejrtrækning blev påvirket af forkert siddestilling, fremgik det ikke af journalen, hvordan personalet fagligt skulle reagere i tilfælde af forkert siddestilling. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for dette.

I en stikprøve manglede en opdatering vedrørende patientens ernæringsproblematik med periodevis overspisning i forhold til plan for pleje og behandling. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for den aktuelle plan for behandlingen af diabetes i disse perioder, samt hvilke symptomer patienten fik ved højt blodsukker. 

Vi vurderer, at oplysninger om stillingtagen til de ovenfor nævnte forhold er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der skal iværksættes og for en relevant varetagelse heraf. 

Instruks for ansvar, opgaver og kompetencer

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed

Behandlingsstedet oplyste, at der var en retningslinje for, at den kommunale sygepleje foretog en vurdering af patientenernes kompleksitet samt vurderede og beskrev patienternes problemstillinger forud for overdragelse eller videredelegation til Fremtidens Plejehjem. Fremtidens Plejehjem havde ansvar for at udføre sygeplejefaglige vurderinger samt plan for pleje og behandling og opfølgning og evaluering hos patienterne i stabile forløb. 

Hjemmesygeplejen foretog ugentlig triagemøder og kunne desuden kontaktes ved komplekse problemstillinger og ustabile patientforløb. 

Vi konstaterede dog, jf. ovenfor, at Fremtidens Plejehjem ikke konsekvent kontaktede den kommunale sygepleje med henblik på vurdering af komplekse problemstillinger og derved ikke havde sikret, at sundhedsfaglige opgaver vedrørende komplekse problemstillinger blev varetaget af personale med de nødvendige kompetencer.  

Vi har derfor lagt til grund, at det ikke var tilstrækkeligt tydeligt for medarbejderne, hvilke opgaver de havde kompetencerne til og ansvar for at udføre og hvornår eller hvordan de skulle reagere på mangler i grundlaget for at udføre disse opgaver. 

Det er vores opfattelse, at der på et behandlingssted som Fremtidens Plejehjem skal være udarbejdet og implementeret tilstrækkelige instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, herunder i forhold til opgaver overdraget eller videredelegeret fra andre behandlingssteder. 

Det er vores vurdering, at fraværet af eller mangelfuld implementering af en sådan tilstrækkelig instruks rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet denne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten

Samarbejde med behandlingsansvarlige læge

Vi konstaterede, at der hos en patient med svær dysfagi og gentagne lungebetændelser på grund af fejlsynkning, som fik sondeernæring, fremgik af den lægefaglige plan, at patienten ikke måtte få mad og drikke. Personalet gav imidlertid patienten væske, men det fremgik ikke af journalen, om en læge havde taget stilling til det, samt hvordan indtag af væske skulle foregå eller hvordan der skulle observeres og reageres ved fejlsynkning og forværring af respirationen.

Behandlingsstedet oplyste, at det var på baggrund af patientens og pårørendes ønske, men kunne ikke redegøre for, om der var taget kontakt til lægen med henblik på, hvad der forsvarligt kunne gøres, når patienten ønskede anden behandling end ordineret og hvilken information patienten skulle have i den forbindelse. 

Vi vurderer, at dette udgør en væsentlig og potentielt livstruende fare for den pågældende patient. 

Hos en patient med forhøjede blodsukkerværdier, og hvor der fra diabetesambulatoriet var ordineret observation for udvikling af syreforgiftning (ketoacidose), fremgik det ikke, hvordan man skulle observere for tegn på syreforgiftning eller hvilke symptomer langvarigt forhøjede blodsukkerværdier kunne medføre. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for, at der var taget kontakt til relevante samarbejdspartner med henblik på afklaring heraf eller på anden måde reageret eller iværksat tiltag. 

Behandlingsstedet kunne ikke redegøre herfor eller om patienten fortsat udviste symptomer på forhøjede blodsukkerværdier. Ligesom behandlingsstedet ikke kunne redegøre for, hvilken pleje og behandling der var iværksat ved forhøjede blodsukkerværdier eller om relevante samarbejdspartnere blev kontaktet med henblik på vurdering heraf.

Vi vurderer, at dette udgør en væsentlig risiko for, at patienten ikke modtager den rette behandling eller ikke modtager den rettidigt. 

Hos en patient med en hudproblematik manglede der en beskrivelse af plan for, hvornår og ud fra hvilke symptomer behandlingsstedet skulle anvende en creme ved behov samt varigheden heraf. 

Under tilsynet kunne den lægefaglige plan ikke fremfindes, men behandlingsstedet redegjorde for, at de altid kontaktede lægen inden opstart af behandling, og at de derved blev orienteret om behandlingsplanen. 

Vi vurderer, at det medfører en risiko for, at der ikke bliver behandlet rettidigt, hvis personalet ikke ved, hvornår det kan blive aktuelt at anvende cremen. 

Samlet vurdering af grundlag for varetagelse af sundhedsfaglige opgaver

På baggrund af de konstaterede fund under tilsynsbesøget er det vores vurdering, at Fremtidens Plejehjem ikke konsekvent havde sikret sig et tilstrækkeligt grundlag for at kunne varetage de sundhedsfaglige opgaver, de havde påtaget sig. 

Det er vores vurdering, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, at et sådant tilstrækkeligt grundlag ikke var sikret, herunder en risiko for, at der ikke blev foretaget relevante observationer, pleje og behandling samt opfølgning og evaluering hos patienterne. 

Sygeplejefaglige vurderinger 

Under tilsynet konstaterede vi i begge stikprøver, at der var mangler i vurderingerne af patienternes problemstillinger. 

Vi konstaterede, at der hos en patient med diabetes manglede en beskrivelse af kontrol og opfølgning ved øjenlægen. Hos en patient med flere smerteproblematikker manglede der en beskrivelse af, hvornår og hvordan smerterne kom til udtryk. 

Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for ovenstående.  

Det er vores opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er videre vores opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering 

Vi konstaterede, at der i begge stikprøver manglede beskrivelser i relation til aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering. 

Vi konstaterede som tidligere nævnt, at der hos en patient med svær dysfagi og gentagne lungebetændelser på grund af fejlsynkning, som fik sondeernæring. Udover at der ikke var taget kontakt til læge, kunne der ikke redegøres for, hvilke faglige overvejelser, der var gjort og oplyste, at de stillede væsker ind til patienten uden at være til stede ved indtagelsen, uanset at patienten kunne komme i en situation, hvor patienten ikke kunne tilkalde hjælp. 

Hos en patient med betydelig risiko for forværring af diabetes var der ikke foretaget effektevaluering af administreret insulin eller fulgt op på høje blodsukkerværdier. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre herfor eller om patienten fortsat udviste symptomer på forhøjede blodsukkerværdier. 

Hos en anden patient med psykiatriske problemstillinger fremgik det ikke, om personalet havde reageret eller iværksat behandling med medicin ved behov eller iværksat andre tiltag i tilfælde af forværring af den psykiske tilstand. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre herfor. 

Hos en patient, som blev vejet, manglede der en beskrivelse af årsagen hertil, samt en plan for opfølgning og evaluering i forhold til, hvornår der skulle reageres ved vægtændring. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for, hvorfor patienten blev vejet eller hvornår der skulle reageres på ændringer. 

Vi vurderer, at de ovennævnte mangler ikke kan henføres til manglende journalføring, men må anses som udtryk for, at der ikke foretages de fornødne grundlæggende vurderinger og relevante observationer, ikke iværksættes den planlagte behandling og ikke sikres opfølgning og evaluering på det, der er iværksat. 

Vi vurderer, at manglende efterlevelse og udarbejdelse af plan for behandling og manglende opfølgning på iværksat behandling og evaluering udgør en risiko for patientsikkerheden, da det dermed ikke er sikret at patienten får den nødvendige behandling rettidigt, og at der følges op på ændringer i patientens tilstand, som fx kan medføre risiko for unødig forværring af tilstanden.

Samlet vurdering

Det er på denne baggrund vores vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger, ikke sikres den planlagte behandling, opfølgning og evaluering på iværksat pleje og behandling samt på sygeplejefaglige observationer hos patienterne.

Journalføring 

Vi konstaterede, at der ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 713 af 12. juni 2024 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9473 af 25. juni 2024 om sygeplejefaglig journalføring.

Vi konstaterede, at der hos en patient med en psykiatrisk diagnose manglede en beskrivelse af, hvordan patientens psykiske tilstand kom til udtryk. Behandlingsstedet kunne redegøre for, at patienten i perioder græd mere, blev sengeliggende og trak sig fra det sociale fællesskab. Dette fremgik dog ikke af journalen.

Desuden konstaterede vi, at der hos en patient med diabetes manglede en beskrivelse af kontrol og opfølgning på senkomplikationer. Behandlingsstedet kunne redegøre for, at patienten ikke ønskede at anvende fodterapeut. 

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har og hvad der skal observeres for, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient. 

Implementering af instruks for journalføring

Vi konstaterede, at der på Fremtidens Plejehjem var en instruks for journalføring, men vurderer på baggrund af ovennævnte fund, at denne ikke var implementeret tilstrækkeligt. 

På baggrund af de konstaterede fejl og mangler i journalføringen er det vores vurdering, at implementering af instruksen for journalføring er nødvendig på Fremtidens Plejehjem. 

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er vores vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at de konstaterede fejl og mangler i relation til grundlag for varetagelse af sundhedsfaglige opgaver, sygeplejefaglige vurderinger mv. og journalføring samlet set udgør kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden. 

Vi har lagt vægt på, at der var tale om grundlæggende mangler i relation til varetagelsen af de sundhedsfaglige opgaver på stedet, herunder sikring af et tilstrækkeligt grundlag for de opgaver, de har påtaget sig og egen sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, samt journalføring heraf. 

Selvom vi vurderer, at der er tale om kritiske forhold af betydning for patientsikkerheden har vi vurderet, at et påbud om at rette op på forholdene aktuelt vil være tilstrækkeligt for, at der kan rettes op på patientsikkerheden på stedet. 

Vi har lagt vægt på, at ledelsen ved drøftelserne under tilsynet gav udtryk for en forståelse af de alvorlige mangler og for, hvad der skal til for at rette op på disse. Vi lægger samtidig vægt på, at overdragelse af patienterne til et andet behandlingssted på det foreliggende, utilstrækkelige grundlag, kan medføre en øget risiko for patientsikkerheden. 

Fremtidens Plejehjem og syge-og hjemmeplejen i Aalborg Kommune har i forbindelse med dialogmødet den 12. november 2025 fremlagt en detaljeret handleplan, der beskriver en række tiltag, der er iværksat for at rette op på forholdene i relation til alle ovenstående påbudspunkter. Dette gælder blandt andet kompetenceudredning af alle medarbejdere og undervisning i instrukser og arbejdsgange ved håndtering af komplekse problemstillinger, samt etablering og afholdelse af samarbejdsmøder med syge- og hjemmeplejen om opgaveoverdragelse. Der er desuden iværksat gennemgang af journaler, som forventes afsluttet inden udgangen af december 2025.  

Styrelsen anerkender, at Fremtidens Plejehjem derved har foretaget og igangsat en række tiltag med henblik på at forbedre de sundhedsfaglige forhold. Vi vurderer det dog ikke dokumenteret, at tiltagene på nuværende tidspunkt har haft den tilstrækkelige virkning i forhold til at rette op på patientsikkerheden og finder derfor aktuelt ikke grundlag for at ændre ovenstående vurdering.