Kærbo Plejeboliger

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Kærbo Plejeboliger, Ishøj Kommune, at sikre:

1. forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruks herom, fra den 9. oktober 2025.
2. systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå samt sikre at fastlagte arbejdsgange for anvendelse af oplysninger fra andre behandlingssteder efterleves, for
   • alle nyvisiterende patienter fra den 9. oktober 2025
   • samtlige patienter i aktuel behandling fra den 16. oktober 2025
3. tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instruks herom, fra den 9. oktober 2025.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 12. august 2025 et varslet, reaktivt tilsyn med Kærbo Plejeboliger, Ishøj Kommune. Baggrunden for tilsynet var, at vi havde modtaget en bekymringshenvendelse vedrørende  sundhedsfaglige forhold.

Kærbo Plejeboliger er et kommunalt plejecenter organiseret under Voksne og Velfærd (CVV) i Ishøj Kommune og har delt plejecenterleder med kommunens andet plejecenter. Kærbo Plejeboliger har i alt 94 plejeboliger herunder 19 fleksible (midlertidige) boliger fordelt på fire huse. Personalet er primært sundhedsfagligt uddannede.

Ved tilsynet blev der gennemgået to journaler og foretaget to medicingennemgange.

For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Vi har desuden inddraget behandlingsstedets høringssvar af den 26. september 2025.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Vi konstaterede, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet.

Administration af ikke-dispenserbare lægemidler

Vi konstaterede, at der var flere præparater, hvor det ikke fremgik, hvem der havde administreret den ikke-dispenserbare medicin.

Der var ikke sket en systematisk kvittering af fx øjendråber, insulin, laxantia, øjensalve og injektion med blodfortyndende medicin.

Vi vurderer, at det udgør en betydelig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når der ikke sker dokumentation for administration af ikke-dispenserbare lægemidler, da det derved er usikkert, hvorvidt medicinen er givet og det risikeres, at denne ikke gives eller gives flere gange end ordineret til patienten.

Overskredet holdbarhedsdato på sterile produkter og mærkning

Vi konstaterede, at der i kassen med adrenalinberedskab, lå tre sterile kanyler, hvor holdbarhedsdatoen var overskredet.

Styrelsen kan oplyse, at et sterilt produkt med overskredet holdbarhed ikke må anvendes, da det kan miste sin sterilitet. Der er en risiko for infektioner ved brug af usterilt produkt. Når et sterilt produkt har overskredet sin udløbsdato, skal det kasseres forsvarligt.

Vi vurderer, at der kan være en risiko for, at der anvendes sterile produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet.

Desuden konstaterede vi, at der var påsat en stor label med holdbarhedsdato på ampullen med adrenalin, så det ikke var muligt at se, hvad ampullen indeholdte samt hvilken dosis ampullen havde.

Vi vurderer, at det kan udgøre en risiko for fejlmedicinering, hvis det ikke sikres, at ampullens indhold og dosis er læsbar.

Implementering af instruks for medicinhåndtering

På baggrund af de konstaterede mangler i medicinhåndteringen vurderer vi, at instruksen for medicinhåndtering ikke var implementeret i tilstrækkelig grad.

Vi vurderer, at den manglende implementering af instruksen for medicinhåndtering indebærer en risiko for patientsikkerheden, fordi instruksen har til formål at sikre en ensartet og sikker medicinsk behandling. Den skal også forebygge tvivl hos medarbejdere i situationer, hvor det kan medføre risiko for patienten, hvis behandlingen ikke bliver udført eller bliver udført forkert.

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Samlet vurdering af medicinhåndteringen

Vi vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2025, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Vi har i vurderingen lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Vi vurderer også, at utilstrækkelig implementering af instruks for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering. Instrukser har til formål at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.  

Sygeplejefaglige vurderinger og inddragelse af oplysninger fra andre behandlingssteder

Styrelsen henviser til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.

Opfølgning og evaluering af aktuel pleje og behandling

Ved tilsynet konstaterede vi, at der flere steder manglede beskrivelser på opfølgning og evaluering af aktuel pleje og behandling. Eksempelvis manglede opfølgning på smertebehandling i forbindelse med en fraktur, hvor patienten både fik fast og pn stærkt smertestillende medicin.

Der manglede ligeledes opfølgning og evaluering af behandling for øjenbetændelse.

Hos en patient med madlede manglede plan for den i værksatte pleje og ugentlige vægt samt opfølgning og evaluering herpå.

Inddragelse af oplysninger fra andre behandlingssteder

Ved tilsynet blev det oplyst, at der var et godt samarbejde med hospitalet, og at der var fastlagte arbejdsgange for, hvordan oplysninger om patientens tilstand, pleje og behandling blev anvendt.

Ved journalgennemgang fandt vi dog, at relevante oplysninger fra hospitalet ikke var taget med i den sundhedsfaglige vurdering af patientens mentale tilstand.

Vi vurderer, at den manglende opfølgning på pleje og behandling samt manglende inddragelse af relevante oplysninger i vurderingen af patienten ikke kan henføres til manglende journalføring, men må tages som udtryk for, at der ikke er foretaget en sundhedsfaglig vurdering.

Det er vores opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er på denne baggrund vores vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Journalføring

Vi konstaterede, at der på Kærbo plejeboliger, Ishøj Kommune, ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 713 af 12. juni 2024 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9473 af 25. juni 2024 om sygeplejefaglig journalføring.

Systematisk og overskuelig journal

Vi konstaterede, at behandlingsstedets sundhedsfaglige dokumentation ikke i nødvendigt omfang beskrev patienternes problemstillinger samt iværksat pleje og behandling, opfølgning og evaluering.

Ved journalgennemgang fandt vi hos begge patienter, at overblikket over sygdomme og funktionsnedsættelser ikke indeholdt alle relevante sygdomme. Blandt andet manglede der oplysninger om en aktuel fraktur, gigtsygdom, eksem og faldtendens.

Journalen blev ikke ført overskueligt og entydigt, da oplysninger om observationer og handlinger hos den enkelte borger, blev lagt som opgaver til personalet i journalsystemet og dermed ikke i relation til en konkret problemstilling. Desuden var ikke alle patienternes problemstillinger beskrevet under det relevante aktuelle sygeplejefaglige problemområde. Eksempelvis var en patients fraktur beskrevet under ernæring og diabetes under cirkulation og respiration.

Det er vores opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.

Det er vores vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.

Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici

Vi konstaterede, ved tilsynet at patientens aktuelle problemer og risici ikke var journalført i nødvendigt omfang eller opdateret ved ændringer i patientens tilstand.

Ved en patient med aktuel fraktur manglede vurdering af funktionsniveau, beskrivelse af bevægeapparat herunder lejring, vurdering af hud omkring stativ, beskrivelse af smerter herunder vurdering af smertebehandling og hvornår der var behov for pn. medicin.

Ved en patient med diabetes som var i insulinbehandling, manglede beskrivelse af handlinger ved for høje eller for lave blodsukkermålinger. Hos to patienter i behandling med henholdsvis øjendråber og øjensalve manglede beskrivelse af irriterede øjne og øjeninfektion.

Ligeledes manglede beskrivelse af en patients eksem, gigt, depression samt ødemer som patienten var i medicinsk behandling for. Hos en patient der nyligt var udskrevet fra hospital, var den mentale tilstand ikke beskrevet selvom der fra sygehuset side var oplyst, at der var udfordringer i forhold til dette.

Hos to patienter i behandling med laxantia var der ingen beskrivelse af det vanlige afføringsmønster samt stillingtagen til hvornår der var behov for pn laxantia. Hos en patient med begyndende demens manglede beskrivelse af hvordan dette kom til udtryk. Hos en immobil patient manglede beskrivelse af risiko for tryksår samt hvilke handlinger der var i værksat for at forebygge dette.

Det er vores vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient.

Implementering af instruks for journalføring

Vi konstaterede, at der på Kærbo Plejeboliger, Ishøj Kommune, var en instruks for journalføring, men vurderer på baggrund af ovennævnte fund, at denne ikke var implementeret tilstrækkeligt.

På baggrund af de konstaterede fejl og mangler i journalføringen er det vores vurdering, at implementering af instruksen for journalføring er nødvendig på Kærbo plejeboliger, Ishøj Kommune.

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er vores vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at de konstaterede fejl og mangler i relation til medicinhåndtering, journalføring, systematiske sygeplejefaglige vurderinger og inddragelse af relevante oplysninger til brug for vurderingen heraf samt implementering af visse sundhedsfaglige instrukser, samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.