Langebyhus, Nordfyns Kommune

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Langebyhus, Nordfyns Kommune:

• at indstille den sundhedsfaglige virksomhed fra og med den 12. november 2025.

Det indebærer, at der fra den 12. november 2025 ikke må varetages sundhedsfaglig virksomhed ved Langebyhus, Nordfyns Kommune.

Langebyhus må således hverken have ansvar for, udføre eller deltage i sundhedsfaglig virksomhed før dette påbud er ophævet.

Langebyhus, Nordfyns Kommune, skal meddele styrelsen, når de vurderer, at de nødvendige rammer er til stede for at kunne genoptage den sundhedsfaglige virksomhed, herunder når  personalet er instrueret i de relevante instrukser.

Påbuddet kan ophæves, når styrelsen  har vurderet det forsvarligt efter modtagelsen af ovenstående meddelelse og afholdelse af et nyt tilsynsbesøg på stedet.

Det skal hertil bemærkes, at når påbud af 11. november 2025 senere vurderes at kunne ophæves, forventer vi samtidig at give et nyt påbud om at sikre forsvarlig varetagelse af de områder, der beskrives i begrundelsen nedenfor, herunder implementering af instrukserne.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 9. oktober 2025 et varslet, reaktivt tilsyn med Langebyhus, Nordfyns Kommune.

Langebyhus er et kommunalt børne- og ungehjem i Nordfyns Kommune, som tilbyder ophold til omsorgssvigtede børn og unge, som af forskellige årsager ikke kan bo hjemme eller hos en plejefamilie. Der er plads til 10 børn eller unge. Personalet består af pædagoger og pædagogiske assistenter. Ved tilsynet den 9. oktober 2025 var endvidere ansat en social- og sundhedsassistent, som kommer hver 14. dag og varetager opdatering af medicinlisterne og dispenserer medicinen.

Tilsynet blev afholdt som opfølgning på påbud af 29. juli 2025 om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, tilstrækkelig journalføring og udarbejdelse og implementering af visse instrukser.

Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for Bosteder 2025. Målepunkterne er udtryk for de minimumskrav, som vi vurderer, skal efterleves på et sted som Langebyhus for at understøtte, at behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed.  

Vi gennemgik to patienters journaler og medicinbeholdning under såvel dette tilsynsbesøg som tilsynsbesøget den 27. maj 2025.

Vi har ved denne afgørelse benyttet de oplysninger, der kom frem ved såvel tilsynsbesøget den 27. maj 2025 og tilsynsbesøget den 9. oktober 2025. Denne afgørelse træder i stedet for afgørelse af 29. juli 2025. Vi har endvidere inddraget de oplysninger, der fremkom ved partshøringssvar af 5. november og yderligere materiale den 9. november 2025.

Begrundelse for påbud

Indstille den sundhedsfaglige virksomhed

Vi konstaterede ved tilsynsbesøget, at der var omfattende problemer på behandlingsstedet inden for både de sygeplejefaglige vurderinger, journalføring og medicinhåndtering. Disse gennemgåes nærmere nedenfor.

Vi vurderer, at der ligesom ved tilsynsbesøget den 27. maj 2025 var tale om gennemgående mangler af et stort omfang.

Det følger af sundhedslovens § 3 a, at regionsråd, kommunalbestyrelser og private virksomheder skal organisere deres behandlingssteder på en sådan måde, at sundhedspersoner, jf. § 6, er i stand til at varetage deres opgaver fagligt forsvarligt og overholde de pligter, som følger af lovgivningen.

Vi vurderer på baggrund af de samlede fund, at der er tale om så grundlæggende mangler i forhold til organiseringen på stedet, herunder manglende instrukser for kompetence, ansvars- og opgavefordelingen, samt rammerne for journalføring og medicinhåndtering, at det udgør kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden.

Vi vurderer, at det er skærpende at behandlingsstedet trods mulighed for at arbejde med patientsikkerheden efter tilsynet den 27. maj 2025 og det efterfølgende påbud i juli 2025 ikke har sikret en forbedring af patientsikkerheden, herunder har sikret tilstedeværelse af de nødvendige instrukser, jf. nedenfor.

Vi vurderer på den baggrund, at der ikke længere er grundlag for at lægge til grund, at der er de fornødne kompetencer til stede til at sikre et systematisk og målrettet arbejde med at bringe de sundhedsfaglige forhold i orden, uden at give et påbud om at indstille behandlingen på stedet midlertidigt.

Vi vurderer det på den baggrund nødvendigt, at Langebyhus ikke varetager sundhedsfaglig behandling på stedet, mens de arbejder på at rette op på de konstaterede forhold af betydning for patientsikkerheden.

Medicinhåndtering

Vi konstaterede, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet både ved tilsynet den 27. maj og 9. oktober 2025.

Medicinliste

Vi konstaterede, at Langebyhus, Nordfyns Kommune, fortsat den 9. oktober 2025 havde fejl og mangler i medicinlisterne. Et lægemiddel i form af næsedråber for allergi var stoppet på medicinlisten dagen før det ifølge ordinationen skulle være stoppet.

Vi konstaterede, at en patient havde en fast ordination på en salve mod eksem samt en stærkere salve der måtte anvendes efter behov (pn). I bemærkningsfeltet på pn-præparatet var der noteret, at dette kunne erstatte den faste salve efter behov. Indikationen for samt den maksimale behandlingslængde på pn-præparat mod eksem fremgik ikke på medicinlisten.

Det er vores vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.

Medicinbeholdning, holdbarhed og kvittering for administration af ikke-dispenserbar medicin

Ved tilsynet den 9. oktober 2025 konstaterede vi yderligere mangler i medicinhåndteringen end ved første tilsyn.

I en medicinbeholdning manglede der et præparat mod allergi. Behandlingen med præparatet skulle stoppes dagen efter, men det var aktuelt ikke at finde i medicinbeholdningen. Vi konstaterede også, at behandlingsstedet havde indkøbt og opbevarede multivitaminer til fælles brug mellem to beboere, som dermed ikke var i de respektive patienters beholdning.

Vi vurderer, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis al den medicin, der er ordineret til patienten, ikke findes i patientens beholdning, idet dette øger risikoen for, at patienten ikke får den ordinerede medicin eller ikke får det til rette tidspunkt. 

I en medicinholdning var der en tube salve som havde overskredet holdbarheden. Denne blev kasseret på tilsynet.

Ifølge ovennævnte pjece skal der stå anbrudsdato på salver, dråber og anden medicin, der har begrænset holdbarhed efter åbning og det skal kontrolleres, at medicinens holdbarhedsdato ikke er overskredet.

Vi vurderer, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.

Kvittering for administration af ikke-dispenserbar medicin

I flere tilfælde manglede der dokumentation af hvem der havde udleveret ikke-dispenserbar  medicin. I nogle tilfælde blev medicinudlevering ikke kvitteret tidstro. Behandlingsstedet redegjorde for, at efter udlevering af medicin skulle medarbejderne registrere tidstro, at dette var blevet givet.

Vi vurderer, at det udgør en betydelig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når der ikke sker dokumentation for administration af ikke-dispenserbare lægemidler, da det derved er usikkert, hvorvidt medicinen er givet og det risikeres, at denne ikke gives eller gives flere gange end ordineret til patienten.

Udarbejdelse og implementering af tilstrækkelig instruks for medicinhåndtering

Vi konstaterede ved begge tilsynsbesøg, at der på Langebyhus, Nordfyns Kommune, var en instruks for medicinhåndtering, men at denne var mangelfuld.

Der var udarbejdet en revideret instruks forud for andet tilsynsbesøg, men den var fortsat ikke fyldestgørende, idet den ikke beskrev hvordan beboerne identificeres, hvordan ikke-lægeordineret håndkøbsmedicin og kosttilskud håndteres og hvordan der blev kvitteret for ikke-dispenserbar medicin.

Det blev oplyst, at behandlingsstedet var i proces med at udarbejde en fyldestgørende instruks for medicinhåndtering.

Vi vurderer, at en utilstrækkelig instruks for medicinhåndtering eller manglende implementering af en tilstrækkelig instruks herfor rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der derved ikke er sikret en ensartet og patientsikker medicinhåndtering. Instruksen skal også forebygge tvivl hos medarbejdere i situationer, hvor det kan indebære en risiko for patienten, hvis behandlingen ikke bliver udført eller bliver udført forkert.

Samlet vurdering af medicinhåndteringen

Vi vurderer, at fundene under tilsynet er udtryk for manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2025, hvilket udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Vi har i vurderingen lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Sygeplejefaglige vurderinger

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.

Ved tilsynet den 27. maj 2025 konstaterede vi, at Langebyhus, Nordfyns Kommune, ikke havde en praksis for systematisk at vurdere de 12 sygeplejefaglige problemområder.

Ved tilsynet den 9. oktober 2025 konstaterede vi, at det fortsat var gennemgående, at der ikke var foretaget en sygeplejefaglig vurdering af patienternes aktuelle problemstillinger og risici.

Hos en beboer som i perioder cuttede sig og kunne have selvmordstanker fremgik det ikke, hvilke opgaver personalet havde for at forebygge og håndtere selvskadende adfærd, og behandlingsstedet kunne ikke i tilstrækkelig grad redegøre for dette.

Hos en beboer som havde en aktuel problemstilling vedrørende udskillelse, fremgik det ikke af journalen, at problemstillingen var vurderet, og at der var lagt en plan for plejen. Behandlingsstedet tilkendegav, at der ikke var blevet lavet en sygeplejefaglig vurdering af problemet.

Hos en beboer, der havde eksem og som skulle smøres flere gange dagligt, var der ikke en beskrivelse af problemet og plan for pleje og behandling. Det fremgik ikke, hvor beboeren havde eksem, hvor stort et område og hvordan det aktuelt så ud. Beboeren var i fast behandling med en salve og derudover kunne en anden stærkere salve anvendes ved behov. Det fremgik ikke hvilke observationer personalet skulle foretage eller hvornår der skulle gøres brug af pn-præparatet og i hvor lang tid det kunne anvendes.

Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for, hvornår de skulle opstarte påsmøring med pn-præparatet og med hvilket interval dette skulle foregå med, samt hvor længe de måtte smøre med det. Pn-præparatet var et præparat, hvor der var særlige forholdsregler i forhold til hvor ofte der måtte smøres og i hvor lang tid.

Behandlingsstedet havde heller ikke kendskab til hvilke aftale der var om den faste behandling, som var en behandling, der som udgangspunkt ikke bør vare længere end 4-6 uger, og hvor udtrapning kan være nødvendig for at undgå opblussen i eksemet igen.

Hos en beboer med en aktuel problemstilling med caries fremgik det ikke af journalen, at der var lavet en vurdering af problemstillingen. Det fremgik ikke, hvilken plan der var lagt i forhold til behandling eller hvilke opgaver personalet havde i forhold til problemstillingen. Behandlingsstedet havde ikke kendskab til om tandlægen havde lagt en plan for behandling eller om de havde opgaver i forbindelse med problemstillingen, men kunne dog oplyse hvornår beboeren næste gang skulle til tandlægen.

Behandlingsstedet redegjorde for, at der var en praksis for, hvem der havde ansvaret og opgaven med at vurdere de 12 problemområder.

Vi vurderer dog, at på trods af, at beboerne havde få aktuelle problemstillinger og risici kunne medarbejderne i flere tilfælde ikke redegøre for, at relevante faglige vurderinger var foretaget i relation til de konkrete problemstillinger, jf. ovenfor.

Nordfyns Kommune har i høringssvar til sagen anført, at det er korrekt at Langebyhus ikke har anvendt et journalsystem, der struktureret håndterer de 12 sygeplejefaglige problemområder. De angiver samtidig, at det ikke betyder, at de ikke er foretaget.

Vi har ikke fundet grundlag for at ændre vores vurdering af, at der ikke var foretaget tilstrækkelige vurderinger af ovennævnte forhold, da der under tilsynsbesøget ikke kunne redegøres for, at disse var foretaget.

Nordfyns Kommune angiver også, at det efter deres opfattelse ikke er korrekt, at der ikke var overblik over opgaver og ansvar herunder ikke i forhold til patienten, der havde selvskadende adfærd. De redegør i den forbindelse for, hvad der var gjort i relation til behandlingen og hvilket samarbejde, der havde været med andre herom.

Vi har ikke fundet grundlag for at ændre vores vurdering af, at der ikke var det fornødne overblik over opgaver og ansvar i denne forbindelse, da dette under tilsynet ikke i tilstrækkelig grad kunne afklares.

Det er vores opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Vi vurderer, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem eller opfølgning på et aktuelt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Vi vurderer på den baggrund, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige og systematiske sygeplejefaglige vurderinger af patienterne.

Journalføring

Vi konstaterede, at der på Langebyhus, Nordfyns Kommune, ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 713 af 12. juni 2024 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalførings-bekendtgørelsen) og vejledning nr. 9473 af 25. juni 2024 om sygeplejefaglig journalføring.

Systematisk og overskuelig journal

Vi konstaterede ved begge tilsyn, at der manglede systematik i journalerne og det var vanskeligt at få et overblik over de relevante og nødvendige beskrivelser af beboernes sygdomme og psykiatriske lidelser samt aftaler med de behandlingsansvarlige læger om kontroller og opfølgning.

Ved tilsynet den 9. oktober 2025 var det gennemgående, at den sundhedsfaglige dokumentation ikke indeholdt beskrivelser af beboernes sygdomme, psykiatriske lidelser og funktionsnedsættelser.

Behandlingsstedet tilkendegav, at aftaler og opfølgninger fx ved sundhedsplejersken, ikke fremgik af journalen. Det var praksis, at dokumentere aftaler i en planlægningskalender, som ikke var en del af journalsystemet.

Det er vores opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke blev ført systematisk og ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.

Journalføring af sygeplejefaglige problemstillinger og risici

Vi konstaterede, at der hos beboeren som i perioder cuttede sig og kunne have  selvmordstanker ikke var en beskrivelse af problemet og ikke fremgik en plan for plejen.

Behandlingsstedet kunne dog redegøre for, at der var en plan og en samlet forebyggende indsats med relevante instanser, hvorfor vi vurderer at dette er udtryk for en journalføringsmangel.

Hos beboeren med en aktuel problemstilling vedrørende udskillelse kunne behandlingsstedet oplyse, at der var planlagt et samarbejdsmøde med relevante samarbejdspartnere, men dette møde fremgik ikke af beboerens journal.

Vi vurderer, at mangelfulde beskrivelser af patienternes aktuelle problemstillinger medfører et manglende overblik over personalets opgaver og ansvar i forhold til den enkelte patient.

Vi finder disse mangler særligt skærpende ved Langebyhus, da de havde et højt forbrug af vikarer, der ikke kender beboerne, og hvor mangler i journalføringen betyder, at der ikke er det fornødne grundlag for at foretage de relevante observationer. Manglende overblik over personalets opgaver og ansvar, jf. også nedenfor under instrukser, øger risikoen for, at der ikke bliver fulgt relevant og rettidigt op på den iværksatte pleje og behandling eller på ændringer i beboerens tilstand, hvilket kan øge risikoen for unødig forværring af beboerens tilstand.

Vi har lagt særligt vægt på, at manglende vurdering af et aktuelt problem hos en borger der cuttede sig og var i risiko for selvskadende adfærd kunne medføre, at der ikke blev iværksat relevant pleje og behandling, da personalet ikke har det nødvendige grundlag for at kunne reagere relevant på forandringer og forværring i patientens tilstand.

Da ledelsen oplyste, at manglerne i journalerne var udtryk for den generelle praksis på behandlingsstedet vurderer vi, at manglerne gav risiko for manglende observationer samt utilstrækkelig pleje og behandling ved beboerne på Langebyhus.

Aftaler med behandlingsansvarlig læge

Vi konstaterede også mangler i planer og aftaler med de behandlings-ansvarlige læger ved begge tilsynsbesøg.

Ved tilsynet den 27. maj 2025 manglede fx aftaler om behandling og opfølgning af en patient med vandladningsproblemer og for kontrol af medicinsk behandling for søvnproblemer.

Ved tilsynet den 9. oktober 2025 blev oplyst, at en beboer der var tilknyttet psykiatrien aktuelt var i gang med at udtrappe antipsykotikum, men aftalen med den behandlingsanvarlige læge fremgik ikke af dokumentationen. Det var ikke beskrevet, en plan for udtrapning eller hvilke aftaler der var om relevante observationer i forbindelse med udtrapning.

Hos en anden beboer fremgik det ikke af journalen, hvem der var den behandlingsansvarlige tandlæge for en aktuel behandling.

Behandlingsstedet kunne redegøre for, at der var planlagt et besøg ved tandlæge, som fremgik af kalenderfunktionen i dokumentationsystemet.

Det er vores vurdering, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at det sikres dokumenteret, hvilke aftaler der er med lægen, så der ikke opstår uklarhed herom.

Udarbejdelse og implementering af instruks

Vi konstaterede ved tilsynet den 27. maj 2025, at der på Langebyhus, Nordfyns Kommune, ikke var udarbejdet og implementeret skriftlige instrukser for journalføring.

Ved tilsynet den 9. oktober 2025 konstaterede vi, at Langebyhus fortsat ikke havde udarbejdet en sundhedsfaglig instruks vedrørende sundhedsfaglig dokumentation.

Medarbejderne oplyste, at dokumentationen foregik i dagbogsnotater i den pædagogiske journal, og der ikke var en systematik i dokumentationen i forhold til at beskrive de sundhedsfaglige problemstillinger.

Vi skal henvise til nedenstående afsnit om instrukser.

Vi vurderer, at det er nødvendigt, at der på Langebyhus, Nordfyns Kommune, udarbejdes og implementeres en instruks for journalføringen på baggrund af ovenstående fund med grundlæggende mangelfuld systematik i journalføringen.

Det er vores vurdering, at fraværet af eller manglende implementering af instruks for journalføring rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er vores vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Informeret samtykke og journalføring heraf

Ved tilsynsbesøget den 29. maj 2025 konstaterede vi, at Langebyhus, Nordfyns Kommune, ikke konsekvent skrev i journalen, at der var givet informeret samtykke fra forældremyndighedsindehaveren inden iværksættelse af ny behandling. Behandlingsstedet kunne dog redegøre for en relevant praksis på området, og at de var i proces med at sikre journalføring fremadrettet. Vi lagde derfor til grund, at de fund vi gjorde under tilsynsbesøget var udtryk for en journalføringsmangel.

Ved tilsynsbesøget den 9. oktober 2025 fremgik det ved interview, at der var usikkerhed omkring, hvornår der skulle indhentes et informeret samtykke. Det fremgik ikke af journalen at en pårørende, i nogle situationer, blev kontaktet når der skulle indhentes et samtykke. I en journal manglede der dokumentation af, at der var indhentet et samtykke, idet der blev brugt formuleringer som "Vi kontakter".

Der var således fortsat mangler i journalføringen heraf, ligesom det nu fremgik, at der ikke var klarhed over, hvornår der skulle indhentes informeret samtykke.

Vi henviste til sundhedslovens bestemmelser om informeret samtykke og til journalføringsbekendtgørelsen for så vidt angår journalføring heraf.

Det er vores vurdering, at utilstrækkeligt kendskab til reglerne om informeret samtykke og utilstrækkelig journalføring heraf udgør en risiko for patientsikkerheden, da det dermed ikke er sikret at patientrettighederne overholdes, således at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret, og at grundlaget for behandlingen fremgår klart af journalen.

Instrukser

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Under begge konstaterede vi, at Langebyhus, Nordfyns Kommune, manglede en instruks for personalets kompetencer og ansvars- og opgavefordeling og for procedurer for hygiejne og håndtering af smitsomme sygdomme. Langebyhus havde således endnu ikke udarbejdet en instruks, der beskrev, hvordan medarbejdernes ansvar og opgaver var fordelt i forhold til at varetage sundhedsfaglige opgaver. Der var ikke et overblik over hvilke kompetencer de forskellige medarbejdere havde, eller hvilke opgaver der eksempelvis måtte varetages af vikarer.

Lederen redegjorde for, at de var i en implementeringsfase og var ved at ansætte flere nye medarbejdere, herunder en medarbejder med sundhedsfaglige kompetencer.

Det er vores vurdering, at fraværet af de nævnte sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Vi har lagt vægt på, at Langebyhus primært har ikke sundhedsfaglige medarbejdere ansat, har haft stor personaleudskiftning og bruger ufaglærte vikarer. Dette øger nødvendigheden af, at der er beskrivelser af, hvem der har de nødvendige kompetencer til at løse de sundhedsfaglige opgaver. 

Vi finder desuden anledning til at oplyse, at ledelsen blandt andet også har ansvaret for at instrukserne er kendt af personalet, har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde og for at nyansatte og vikarer introduceres til disse samt for at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser.

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at de konstaterede fejl og mangler samlet set udgør kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden.

Vi har lagt vægt på, at der var væsentlige mangler i medicinhåndteringen og de sygeplejefaglige vurderinger, samt at der ikke blev ført journal på en måde, så dette kunne understøtte en forsvarlig patientbehandling.

Vi har overvejet, om patientsikkerheden på stedet ville kunne varetages på tilstrækkelig vis uden at der blev givet et påbud om midlertidigt at indstille den sundhedsfaglige virksomhed på stedet.

Vi vurderer dog, at et påbud alene med visse sundhedsmæssige krav ikke er tilstrækkeligt i den forbindelse.

Vi er desuden ikke betrygget i, ud fra en samlet vurdering af de konstaterede fejl og mangler, at Langebyhus vil være i stand til at rette tilstrækkeligt op på rammerne på stedet samtidigt med at der varetages sundhedsfaglig behandling på stedet til, at patientbehandlingen kan varetages på forsvarlig vis.

Vi lægger vægt på, at der var tale om gennemgående mangler af et stort omfang, og at fundene i stikprøverne i flere tilfælde blev oplyst at være udtryk for den generelle praksis på behandlingsstedet.

Nordfyns Kommune har anført, at de anerkender, at der er behov for en grundlæggende styrkelse af de sundhedsfaglige rammer, men ikke anerkender, at der er tale om en generel praksis i Langebyhus.

Vi har i den forbindelse lagt vægt på de oplysninger, vi fik fra ledelsen under tilsynsbesøget, jf. ovenfor.

Vi lægger også vægt på, at patientgruppen er børn og unge, som er særligt sårbare, og at de derfor kræver tætte observationer og hurtig opfølgning på ændringer i tilstanden. 

Det fremgår af partshøringssvar og øvrige oplysninger givet efter tilsynsbesøget, at Langebyhus og Nordfynds Kommune har opmærksomhed på at få rettet op på det konstaterede forhold på stedet. Vi har således modtaget en beskrivelse af allerede iværksatte tiltag samt planlagte tiltag inden for de i begrundelsen beskrevne områder, herunder for implementering af instrukser og nye arbejdsgange henover november og december 2025.

Langebyhus har i den forbindelse indsendt en række instrukser, som vi nu umiddelbart vurderer er tilstrækkelige. De er dog helt nye og ikke implementeret i praksis.

Vi anerkender, at Langebyhus og Nordfyns Kommune derved har foretaget og planlagt en række tiltag med henblik på at forbedre forholdene på behandlingsstedet her og nu og fremadrettet.

Det er imidlertid vores vurdering, at oplysningerne i høringssvaret ikke giver anledning til en ændret vurdering af forholdene, bortset fra at der nu foreligger de fornødne instrukser, da det ikke alene på baggrund af de beskrevne tiltag kan konstateres, at der på nuværende tidspunkt er rettet op på de konstaterede forhold.

Vi lægger i den forbindelse vægt på, at de konstaterede mangler var gennemgående og grundlæggende, og at det forhold, at der nu foreligger skriftlige instrukser ikke i sig selv medfører, at Langebyhus’ personale på den baggrund er tilstrækkeligt instrueret i, hvordan der skal og hvilke undersøgelser, vurderinger og behandlinger, der skal foretages, samt journalføringen mv. heraf. 

Vi lægger videre vægt på, at der er tale om helt nye instrukser for personalet, som derfor ikke kan anses for implementeret på nuværende tidspunkt.