Forkert betjening af tryksårsforebyggende madrasser og puder er en problematik, der jævnligt bliver rapporteret som utilsigtet hændelse i Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Betjeningsfejlene medfører, at patienten eller borgeren ikke får korrekt trykaflastning. Kraftig trykpåvirkning af huden som følge af forkert eller manglende trykaflastning kan – selv efter kort tid – føre til, at borgeren eller patienten udvikler tryksår. Utilsigtede hændelser af denne type kan derudover medføre, at heling forsinkes, og at eksisterende tryksår forværres.

I rapporterede utilsigtede hændelser ses de samme typer af betjeningsfejl ofte. Når du plejer en borger eller patient, der bruger tryksårsforebyggende madrasser og puder, bør du derfor være ekstra opmærksom.

Ved brug af tryksårsforebyggende madrasser bør du være ekstra opmærksom på:

• jævnligt at tjekke, at strømledningen fra vekseltrykmadrassen er sat til en stikkontakt, og at pumpen er tændt.
• at kontrollere, at trykaflastningen er indstillet korrekt efter patientens eller borgerens aktuelle vægt, hvis madrassen ikke indstilles automatisk.
• at stille tilbage til vekseltryk fra plejefunktion efter endt pleje af en patient eller borger, hvis ikke vekseltrykmadrassen gør det automatisk.

Opmærksomhed ved tryksårsforebyggende siddepuder:

Der er to typer af tryksårsforebyggende siddepuder. I den ene type kan man regulere trykket ved at pumpe luft i. Den anden type har en fast form.

• Ved puder med luftregulering, bør du jævnligt foretage kontrol af, om pudens luftmængde og placering er tilpasset borgerens eller patientens krop, vægt og behov for aflastning.
• Ved puder med fast form, bør du placere den trykaflastende pude i forhold til tryksårets placering. Fx bør du ved puder med forhøjning, placere forhøjningen mellem borgerens eller patientens ben og ikke direkte under tryksåret.

Er du tvivl om tilpasning og placering af madrassen eller puden, kan du kontakte ansvarshavende sygeplejerske, visiterende terapeut eller andet uddannet/instrueret personale. 

Cases konstrueret ud fra utilsigtede hændelser rapporteret til Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Case 1: Patient på sygehus

En sengeliggende patient klagede til dagvagten over smerter omkring halebenet. Man kunne tydeligt se aftryk over halebenet, og det viste sig, at pumpen til madrassen var slukket. Patienten havde derfor ligget på lamellerne i sengen natten over. Dagen inden var patienten blevet kørt til undersøgelse liggende i sin seng. Da patienten kom tilbage, blev stikket sat i kontakten, men plejepersonalet glemte at tænde for pumpen.

Case 2: Borger i hjemmeplejen

En borger havde et tryksår ved halebenet og sad derfor på en trykaflastende pude i sin kørestol. Borgeren havde smerter fra tryksåret. Da personalet tjekkede puden, opdagede de, at puden var vendt forkert, så pudens forhøjning var placeret direkte under tryksåret i stedet for foran mellem benene.