Tvivl om doseringen ved skift mellem Tresiba® 100, FlexTouch® og Tresiba® 200, FlexTouch®

26-02-2019
OBS-meddelelse OBS-meddelelser

Tresiba® FlexTouch® findes henholdsvis i styrkerne 100 IE/ml og 200 IE/ml. Hvis der sker et skift fra én styrke til en anden, skal dosis i antal enheder ikke omregnes. Den intelligente dosistæller er designet, så det antal enheder, der vises i dosistællerens vindue, er den reelle dosis i enheder – uanset pennens styrke.

Styrelsen for Patientsikkerhed har i utilsigtede hændelser og via henvendelser erfaret, at der er risiko for doseringsfejl ved brugen af den langtidsvirkende insulinanalog Tresiba® FlexTouch®.

Tresiba® FlexTouch® findes i særskilte penne i styrkerne 100 IE/ml og 200 IE/ml. Tresiba® 100, FlexTouch® kan gives i doser på 1-80 enheder, og Tresiba® 200, FlexTouch® kan gives i doser på 2-160 enheder.

Risikoen for fejldosering opstår, fordi der er usikkerhed omkring doseringen ved skift mellem styrkerne. Styrelsen for Patientsikkerhed har for 2017 og 2018 identificeret 13 hændelser i Dansk Patientsikkerhedsdatabase, som alle omhandler tvivl om doseringen ved brugen af Tresiba® FlexTouch®. I flere utilsigtede hændeler har brugerne været i tvivl om, hvorvidt antal enheder skulle halveres eller fordobles ved skift mellem Tresiba® FlexTouch® 100 IE/ml og 200 IE/ml.

Tresiba® adskiller sig fra andre insulinprodukter ved at findes i to styrker: I henholdsvis 100 IE/ml og 200 IE/ml. Dosis i antal enheder skal ikke omregnes, hvis der sker et skift fra én styrke til en anden. Den intelligente dosistæller er designet, så antallet enheder, der vises i dosistællerens vindue, er den reelle dosis i enheder – uanset styrken af Tresiba® FlexTouch®.

Case

En patient har fået ordineret Tresiba® som fast insulin. I patientmodulet er der ordineret 70 enheder givet med Tresiba® 200 FlexTouch. Sygeplejersken beder om at få medicinen sendt til afdelingen. Der kommer en Tresiba® 100 FlexTouch. Sygeplejersken tænker, at der skal gives dobbelt så mange enheder, når styrken på lægemidlet er den halve af det, der er ordineret. Dette vendes hurtigt med en kollega, som bekræfter antagelsen. Der gives derfor 140 enheder. Patienten bliver mat og svimmel på grund af lavt blodsukker. Patienten skulle have haft 70 enheder af Tresiba® 100.

Casen er konstrueret ud fra utilsigtede hændelser rapporteret til Dansk Patientsikkerhedsdatabase.

Samarbejde

Lægemiddelstyrelsen og Styrelsen for Patientsikkerhed samarbejder med producenten af Tresiba®, Novo Nordisk, om at undgå usikkerhed omkring doseringen.

Vigtigt

Antal enheder i Tresiba® FlexTouch®s dosisvinduet skal være det ordinerede antal enheder (IE) uanset pennes styrke. Antal enheder skal ikke omregnes ved skift fra én styrke til en anden.