Agerbækhuse, Køge Kommune

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Agerbækhuse straks at sikre:

• tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instruks herfor.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har vurderet, at det er forsvarligt.

Baggrund

Vi gennemførte den 4. august 2026 et varslet, reaktivt tilsyn med Agerbækhuse, Køge Kommune (herefter ”Agerbækhuse”). Baggrunden var, at vi havde modtaget en bekymringshenvendelse vedrørende medicinhåndtering på stedet.

Agerbækhuse er et botilbud i Køge Kommune og er organiseret under velfærdsforvaltningens socialområde i kommunen. Der var på tidspunktet for tilsynet ansat cirka 97 medarbejdere, fordelt på en sygeplejerske, cirka 10 social- og sundhedsassistenter, terapeut, pædagoger, pædagogiske assistenter, ufaglærte, og et afløserkorps på 60 timelønnede.

Agerbækhuse er fordelt i 6 bo-enheder, og målgruppen er voksne borgere med svære fysiske og psykiske funktionsnedsættelser. På tidspunktet for tilsynet var der 37 beboere på bostedet.

Ved tilsynet gennemgik vi to journaler, som blev udvalgt på tilsynet og foretog medicingennemgange for to patienter. Vi gennemgik endvidere instrukser og gennemførte interview af ledelse og medarbejdere. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse for påbuddet

Vi konstaterede, at der på Agerbækhuse ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1361 af 24. november 2025 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 10239 af 1. december 2025 om sygeplejefaglig journalføring.

Systematisk og overskuelig journal

Vi konstaterede under tilsynet, at journalen ikke blev ført systematisk og overskueligt.

Vi kunne under tilsynet konstatere, at det i begge stikprøver var vanskeligt for personalet at finde de ønskede oplysninger i journalen, da patienternes tilstande var mangelfuldt beskrevet, og opfølgningen ikke var systematisk dokumenteret.

Vi konstaterede, at der enkelte gange kunne findes dele af den udførte opfølgning i registreringsskemaer, andre gange under korrespondancer. Der blev ført registreringsskema for blandt andet afføring og epilepsi, men dette var ikke beskrevet under de 12 sygeplejefaglige problemområder.

Vi konstaterede, at der ikke var et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser. I begge stikprøver var oversigterne udarbejdet, men de var ikke fyldestgørende. I begge stikprøver manglede blandt andet oplysninger om smerter, forstoppelse, forebyggelse af nyresten, enzymmangel, sindslidelse og dysfagi.

Det er vores opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.

Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici

Vi konstaterede under tilsynet, at de 12 sygeplejefaglige problemområder generelt var mangelfuldt beskrevet og beskrivelsen af patienternes grundtilstand i begge stikprøver var mangelfuld.

I enkelte tilfælde var der alene dokumenteret tekniske oplysninger, eksempelvis om diæt eller respirationsunderstøttende udstyr, uden en beskrivelse af den bagvedliggende tilstand og hvordan den kom til udtryk hos patienten.

I den ene stikprøve indeholdt journalen forældede oplysninger om patientens evne til selv at indtage mad og om den aktuelle kost. Derudover manglede en beskrivelse af, hvordan patientens epilepsi kom til udtryk, hvordan patienten gav udtryk for smerter, samt relevante forhold vedrørende udskillelse.

I den anden stikprøve konstaterede vi, at der manglede beskrivelser af patientens knogleskørhed, besvær med at synke, vægt og ernæringstilstand, epilepsi, sindslidelse samt smerter.

Under tilsynet kunne behandlingsstedet redegøre i tilstrækkelig grad for, at der var foretaget vurderinger af de forhold, der manglede oplysninger om i journalen. Vi har derfor lagt til grund, at der er tale om journalføringsmangler.

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient.

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Vi konstaterede under tilsynet, at beskrivelsen af opfølgning på patienternes tilstand enten var journalført i forskellige moduler eller ikke kunne fremfindes. I enkelte tilfælde manglede der beskrivelse af hvilken plan, der var lagt for observation, opfølgning og evaluering af patientens tilstand.

Vi konstaterede, at journalføringen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over planlagt og gennemført opfølgning på blandt andet smertebehandling, respirationsunderstøttende behandling og behandling af sindslidelse.

Vi vurderer, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet. 

Implementering af instruks for journalføring

Vi konstaterede, at der på Agerbækhuse var en instruks for journalføring, men vurderer på baggrund af ovennævnte fund, at denne ikke var implementeret tilstrækkeligt.

Det er ledelsens ansvar, at der foreligger de nødvendige instrukser, ligesom ledelsen har ansvar for, at instruksen er kendt af personalet og for at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med instruksen.

Vi vurderer, at manglende implementering af instruks for journalføring rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og systematisk journalføring, der derved kan understøtte en sikker patientbehandling.

Vi vurderer på baggrund af de konstaterede fejl og mangler i journalføringen, at implementering af instruksen for journalføring er nødvendig på Agerbækhuse.

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at fejlene og manglerne i relation til journalføringen samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.