Nørremarken Plejehjem

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Nørremarken Plejehjem straks at sikre:

1. systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå.
2. tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af tilstrækkelig instruks herom.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 11. december 2025 et  varslet, reaktivt tilsyn med Nørremarken Plejehjem. Baggrunden for tilsynet var, at vi havde modtaget en bekymringshenvendelse vedrørende de sundhedsfaglige forhold, herunder håndtering af akut opstået sygdom.

På Nørremarken Plejehjem var der ansat 109 medarbejder, heraf bl.a. to ledere med sygeplejefaglig baggrund, fire sygeplejersker, 25 social- og sundhedsassistenter og 21 social- og sundhedshjælpere.

Ved tilsynet blev der udført interviews af ledelse og medarbejdere, gennemgået to journaler og nedslag i en tredje udvalgt på tilsynsbesøget, samt foretaget medicingennemgange for to patienter.

Vi har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. Vi har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar modtaget den 23. februar 2026.

Nørremarken Plejehjem har i deres høringssvar fremsendt kommentarer til fund i journalføringen, samt angivet en iværksat handleplan.

Vi anerkender, at Nørremarken Plejehjem har iværksat tiltag med henblik på at rette op på de krav, der beskrives i rapporten.

Det er dog vores vurdering, at det ikke alene på baggrund af de fremsendte beskrivelser kan konkluderes, at tiltagene og den beskrevne plan på nuværende tidspunkt har haft den tilstrækkelige virkning i forhold til at rette op på patientsikkerheden.

Begrundelse for påbuddet

Sygeplejefaglige vurderinger

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.

Beskrivelse af patienternes problemer og risici

Under tilsynet konstaterede vi, at der ved interview godt kunne redegøres for, hvorledes den sygeplejefaglige vurdering af patientens problemer eller risici foregik samt hvorledes der blev lagt en plan for pleje og behandling, opfølgning og evaluering. Ved journalgennemgang fandt vi dog, at denne arbejdsgang ikke var blevet fulgt.

Vi konstaterede, at der i begge stikprøver manglede beskrivelse af flere af patienternes aktuelle problemer og risici, eksempelvis sygdomme som dysreguleret diabetes, ernæring, søvnproblematikker samt funktionsnedsættelser. Disse var ikke journalført og kunne ikke redegøres for i nødvendigt omfang.

Det er vores opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes. En manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf medfører en risiko for, at der opstår tvivl omkring og forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten.

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Vi konstaterede, at opfølgningen og evalueringen var mangelfuld i begge stikprøver i forhold til eksempelvis patientens ernæring, sår- og søvnproblematik. Hos den ene patient manglede for eksempel en behandlingsplan, status samt opfølgning med læge i flere forhold, herunder antipsykotisk behandling.

Det fremgår af ovennævnte vejledning om sygeplejefaglig journalføring, at for hvert af de identificerede problemer og risici skal planlægning, udført pleje, behandling og opnåede resultater journalføres i nødvendigt omfang. Sundhedspersoner skal ud fra journalen kunne få kendskab til, hvilken pleje og behandling der er planlagt, udført, resultatet samt eventuel opfølgning.

Medarbejderne på behandlingsstedet kunne ikke i tilstrækkelig grad redegøre for, at der var foretaget den ovennævnte opfølgning og evaluering. Vi lægger derfor til grund, at der ikke alene er tale om mangler i journalføringen, men også i udførelsen heraf.

Det er vores opfattelse, at manglende kontinuerlig, systematisk opfølgning og evaluering af den udførte pleje og behandling kan have betydning for om patienten bliver tilstrækkeligt behandlet og for senere vurderinger af deres tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, i hvilken grad fx et symptom inden for et problemområde har udviklet sig under behandling og pleje.

Det kan medføre en forsinkelse i identifikationen af fx manglende effekt af den iværksatte pleje, og deraf afledt forsinkelse af eller manglende relevant pleje og behandling af patienten.

Vi vurderer på den baggrund, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelig opfølgning på og evaluering af den iværksatte pleje og behandling hos patienterne.

Samlet vurdering vedrørende sygeplejefaglige vurderinger

Det er på denne baggrund vores vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning og evalueringer af iværksat pleje og behandling.

Journalføring (sygeplejefaglig)

Vi konstaterede, at der på Nørremarken Plejehjem ikke blev ført journal i overensstemmelse med den på tilsynet gældende bekendtgørelse nr. 713 af 12. juni 2024 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen), nu bekendtgørelse nr. 1361 af 24. november 2025 og den på tilsynet gældende vejledning nr. 9473 af 25. juni 2024 om sygeplejefaglig journalføring, nu vejledning nr. 10239 af 1. december 2025.

Systematisk og overskuelig journal bl.a. oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser

Vi konstaterede under tilsynet, at der ved begge stikprøver ikke var et fyldestgørende og tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser. Der manglede eksempelvis beskrivelse af tendens til forstoppelse, søvnløshed, nældefeber, hudlidelse, neglekt til højre side, nedsat syn, tidligere misbrug, svækkede knogler og led i fod.

Det er vores opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.

Det er vores vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.

Aftaler med behandlingsansvarlig læge

Vi konstaterede, at aftaler med den behandlingsansvarlige læge om kontrol og opfølgning på patienternes sygdomme var mangelfulde. Der var i den ene stikprøve ikke beskrevet opfølgning på absces problematik, herunder kontakt til læge. 

Det er vores vurdering, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at det sikres dokumenteret, når der er uklarheder om behandling og er sket kontakt til lægen på den baggrund, ligesom lægens evt. tilkendegivelser efter lægekontakt skal dokumenteres.

Implementering af instruks for journalføring

Vi konstaterede, at der på Nørremarken Plejehjem var en instruks for journalføring, men vurderer på baggrund af ovennævnte fund, at denne ikke var implementeret tilstrækkeligt.

På baggrund af de konstaterede fejl og mangler i journalføringen er det vores vurdering, at implementering af instruksen for journalføring er nødvendig på Nørremarken Plejehjem. 

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er vores vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring, samt manglende implementering af instruks rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Nørremarken Plejehjem har i deres høringssvar modtaget 23. februar 2026 oplyst, at de fastholder, at journalernes opsætning overordnet set er i overensstemmelse med den dokumentationspraksis, der er fastlagt i Køge Kommune.

Vi har ved tilsynet fokus på, om journalen er systematisk, overskuelig og indeholder de nødvendige oplysninger, herunder om personalet på stedet kan fremfinde de oplysninger, de har brug for af hensyn til patientsikkerheden.

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis personalet ikke kan fremfinde beskrivelserne i journalerne og dermed få en overskuelig og samlet fremstilling af patientens helbredstilstand og behov for sygepleje.

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at fejlene og manglerne i relation til systematiske sygeplejefaglige vurderinger og journalføring samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.