Nødebogård

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Nødebogård straks at sikre: 

1. systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå. 
2. tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instruks herom.
3. udarbejdelse og implementering af tilstrækkelig instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling. 

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 20. november 2025 et varslet, reaktivt tilsyn med Nødebogård. Baggrunden for tilsynet var, at vi havde modtaget en bekymringshenvendelse. 

Nødebogård er et regionalt bosted med en afdeling med 14 børn og unge. På tidspunktet for tilsynet var syv pladser besat. Målgruppen er unge med psykiatriske diagnoser og omsorgssvigtede børn og unge med kognitive vanskeligheder. Nogle af de unge er selvskadende. 

Der er ansat 27 medarbejdere fordelt på følgende faggrupper: en sygeplejerske, to social- og sundhedsassistenter, syv omsorgsmedarbejdere, 18 socialpædagoger.

Ved tilsynet blev der gennemgået to journaler og foretaget to medicingennemgange.

For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse for påbuddet

Sygeplejefaglige vurderinger

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring pkt. 5.2, om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.

Beskrivelse af patienternes problemer og risici

Under tilsynet konstaterede vi, at der i begge stikprøver var  eksempler på, at patientens psykiske tilstand hverken var vurderet eller beskrevet fyldestgørende. Det samme gjorde sig gældende fx i forhold til søvn, hvile, ernæring og selvskade. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre fyldestgørende for ovenstående problemstillinger.  

Det er vores opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er videre vores opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Vi konstaterede, at opfølgningen og evalueringen var mangelfuldt beskrevet i begge stikprøver i forhold til eksempelvis søvnmønster, sår efter selvskade, gentagen opkast samt opfølgning på psykiatrisk behandling. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre fyldestgørende for opfølgningen på ovenstående problemstillinger.

Det fremgår af ovennævnte vejledning om sygeplejefaglig journalføring, at for hvert af de identificerede problemer og risici skal planlægning, udført pleje, behandling og opnåede resultater journalføres i nødvendigt omfang. Sundhedspersoner skal ud fra journalen kunne få kendskab til, hvilken pleje og behandling der er planlagt, udført, resultatet samt eventuel opfølgning.

Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for, at der var foretaget den ovennævnte opfølgning og evaluering. Vi lægger derfor til grund, at der ikke alene er tale om mangler i journalføringen, men i udførelsen heraf.

Det er vores opfattelse, at manglende kontinuerlig, systematisk opfølgning og evaluering af den udførte pleje og behandling kan have betydning for, om patienten bliver tilstrækkeligt behandlet og for senere vurderinger af deres tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, i hvilken grad fx et symptom inden for et problemområde har udviklet sig under behandling og pleje.

Det kan medføre en forsinkelse i identifikationen af fx manglende effekt af den iværksatte pleje, og deraf afledt forsinkelse af eller manglende relevant pleje og behandling af patienten.

Vi vurderer på den baggrund, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelig opfølgning på og evaluering af den iværksatte pleje og behandling hos patienterne.

Samlet vurdering

Det er på denne baggrund vores vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning og evalueringer af iværksat pleje og behandling.

Journalføring (sygeplejefaglig)

Vi konstaterede, at der ikke blev ført journal i overensstemmelse med den på tilsynet gældende bekendtgørelse nr. 713 af 12. juni 2024 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen), nu bekendtgørelse nr. 1361 af 24. november 2025 og den på tilsynet gældende vejledning nr. 9473 af 25. juni 2024 om sygeplejefaglig journalføring, nu vejledning nr. 10239 af 1. december 2025. 

Systematisk og overskuelig journal bl.a. oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser

Vi konstaterede under tilsynet, at den sundhedsfaglige dokumentation ikke var overskuelig og systematisk, så det var svært at finde rundt i journalen. Eksempelvis blev brugen af søgeord ikke brugt konsekvent. I journalen manglede der ligeledes henvisninger til eksempelvis krampeskemaer.

Hvis patientjournalen føres delvis elektronisk og delvis som papirjournal, herunder i form af bilag, skal det klart fremgå af begge, hvilke oplysninger der føres i den elektroniske patientjournal, og hvilke oplysninger, der foreligger i papirform. Dette fremgår af journalføringsbekendtgørelsen § 9, stk. 2.

Det er således vores opfattelse, at der burde have været en krydshenvisning mellem patientjournalen og krampeskemaerne, så et samlet overblik over behandlingen er sikret.

Vi konstaterede også, at der ikke var et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser. Oversigten over sygdomme og funktionsnedsættelser blev dokumenteret to forskellige steder i journalen. Det ene sted som prosa og det andet sted som diagnosekoder. Indholdet var i ingen af tilfældene fyldestgørende. Eksempelvis var søvnproblemer, smerter og medicinmangel ikke beskrevet.

Ifølge vejledning om sygeplejefaglig journalføring skal journalen give en overskuelig og samlet fremstilling af patientens helbredstilstand og behov for sygepleje, så det sygeplejefaglige personale er i stand til at sætte sig ind i patientens tilstand. Journalføringen skal være entydig, systematisk, forståelig og overskuelig af hensyn til kommunikation både inden for egen faggruppe og med andre personalegrupper, der skal bruge journalens oplysninger i deres pleje og behandling af patienten. 

Det er vores opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere. 

Det er vores vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, og at der manglede krydshenvisninger i journalen, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje. 

Implementering af instruks for journalføring

Vi konstaterede, at der på Nødebogård var en instruks for journalføring, men vurderer på baggrund af ovennævnte fund, at denne ikke var implementeret tilstrækkeligt. 

Vi skal henvise til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser. Instrukser sikrer klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen på stedet og har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. 

Det er ledelsens ansvar, at der foreligger de nødvendige instrukser, ligesom ledelsen har ansvar for, at instruksen er kendt af personalet og for at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med instruksen. 

På baggrund af de konstaterede fejl og mangler i journalføringen er det vores vurdering, at implementering af instruksen for journalføring er nødvendig på Nødebogård. 

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er vores vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Instrukser

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed. 

Vi konstaterede, at instruksen for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling manglede en beskrivelse af andre sundhedsfaglige opgaver end forhold vedrørende medicinhåndtering.

Det er vores vurdering, at manglerne i instruksen for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instruksen har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at fejlene og manglerne i relation til systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instruks herom og udarbejdelse og implementering af tilstrækkelig instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.