Plejecenter Kong Gauers Gård, Vejle Kommune

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Plejecenter Kong Gauers Gård, Vejle Kommune, at sikre:

1. systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for
   • ny-visiterede patienter fra den 5. maj 2026.
   • samtlige patienter i aktuel behandling fra den 12. maj 2026.
2. tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instruks herfor fra den 5. maj 2026.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har vurderet, at det er forsvarligt.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 26. februar 2026 et varslet, reaktivt tilsyn med Plejecenter Kong Gauers Gård, Vejle Kommune. Baggrunden var, at vi havde modtaget en bekymringshenvendelse vedrørende behandlingsstedets praksis indenfor medicinhåndtering, sygeplejefaglig vurdering, opfølgning og journalføring.

Plejecenter Kong Gauers Gård er et kommunalt plejecenter i Vejle Kommune. Der er ca. ansat 80 medarbejdere fordelt på følgende faggrupper: sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, social- og sundhedshjælpere, fysioterapeuter og ufaglærte afløsere. Der bor aktuelt 80 borgere på plejecenteret.

Vi gennemgik to journaler og foretog to medicingennemgange ved tilsynet.

Vi har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. Vi har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 30. april 2026. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Plejecenter Kong Gauers Gård, Vejle Kommune, har den 30. april 2026 afgivet høringssvar, hvor det fremgår, at behandlingsstedet har iværksat flere tiltag med henblik på at rette op på de konstaterede mangler, herunder undervisning i medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger og journalføring, løbende audits og opnormering i ledelsen. Endvidere fremgår det, at der er iværksat faste hus- og pitstopmøder med fokus på faglige drøftelser og prioritering af opgaver. Der er desuden planlagt gennemgang af medicinbeholdninger og journaler.  

Vi anerkender, at behandlingsstedet har iværksat tiltag med henblik på at rette op på de konstaterede mangler. Vi finder det dog ikke dokumenteret, at tiltagene på nuværende tidspunkt har haft den tilstrækkelige virkning i forhold til at rette op på patientsikkerheden.

Begrundelse for påbuddet

Sygeplejefaglige vurderinger

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.

Beskrivelse af patienternes problemer og risici

Vi konstaterede i en stikprøve, hvor der for flere måneder siden havde været opstartet en behandling for en svampeinfektion, manglede en beskrivelse af patientens tilstand og symptomer, samt hvilken behandling der var iværksat og hvordan der skulle følges op på effekten af behandlingen. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for hvilken vurdering der var foretaget af patientens tilstand forud for behandlingen.

Det er vores opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er videre vores opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Vi konstaterede i en stikprøve, at der manglede en beskrivelse af patientens ernæringsproblematik. Af den faglige vurdering fremgik det alene, at patienten havde en grøn recept. Ved søgninger flere steder i journalen, fremgik det, at patienten hen over 10 måneder havde tabt sig 6 kg, og at lægen på den baggrund havde ordineret ernæringstilskud i 6-8 uger tilbage i oktober 2025. Det fremgik ikke af jorunalen om den ordinerede behandling var iværksat og hvilken plan der var for opfølgning og kontrol, ligesom det ikke fremgik om behandlingen havde haft effekt. Det fremgik heller ikke, om patienten var blevet vejet siden lægen havde ordineret ernæringstilskuddet. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for, om behandlingen reelt var blevet iværksat og om der var fulgt op på ordinationen.

Vi konstaterede i en stikprøve, at behandlingsstedet ikke kunne redegøre for, om de havde aftaler med den behandlingsansvarlige læge om opfølgning og kontrol af den blodfortyndende behandling hos patienten.

I en stikprøve fremgik det ikke af journalen, hvorfor patienten var i vanddrivende behandling og om behandlingsstedet havde nogle opgaver og ansvar i forbindelse med observationer, opfølgning og kontrol.  Behandlingsstedet kunne ikke redegøre tilstrækkeligt for dette, da de alene redegjorde for, at behandlingen sandsynligvis var ordineret på baggrund af patientens hjerteproblemer.

I et tilfælde, hvor en patient var immobil og havde tendens til tryksår fremgik det, at patienten havde tendens til tryksår. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for om der var iværksat andre forebyggende tiltag end nogle trykaflastende hjælpemidler, herunder om der skulle foretages konkrete observationer eller tryksårsscreening.

I en stikprøve var der flere tilfælde, hvor der manglede effektevaluering af udleveret PN-medicin. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for, om opfølgningen havde fundet sted i de konkrete tilfælde.

Medarbejderne kunne ikke redegøre for at der var foretaget den ovennævnte opfølgning og evaluering. Vi lægger derfor til grund, at der ikke alene er tale om mangler i journalføringen, men i udførelsen heraf.

Det er vores opfattelse, at manglende kontinuerlig, systematisk opfølgning og evaluering af den udførte pleje og behandling kan have betydning for om patienten bliver tilstrækkeligt behandlet og for senere vurderinger af deres tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, i hvilken grad fx et symptom inden for et problemområde har udviklet sig under behandling og pleje.

Det kan medføre en forsinkelse i identifikationen af fx manglende effekt af den iværksatte pleje, og deraf afledt forsinkelse af eller manglende relevant pleje og behandling af patienten.

Vi vurderer på den baggrund, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelig opfølgning på og evaluering af den iværksatte pleje og behandling hos patienterne.

Samlet vurdering vedr. sygeplejefaglige vurderinger

Vi vurderer på den baggrund, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Journalføring 

Vi konstaterede, at der på Plejecenter Kong Gauers Gård, Vejle Kommune, ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1361 af 24. november 2025 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 10239 af 1. december 2025 om sygeplejefaglig journalføring. 

Systematisk og overskuelig journal

Vi konstaterede under tilsynet, at journalerne var usystematiske og at det var vanskeligt at tilgå de nødvendige oplysninger om patienternes samlede behandlingsforløb.

Vi kunne under tilsynet konstatere, at der i begge stikprøver ikke var et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser. Flere af patienternes problemstillinger var sporadiske beskrivelser, som fremgik af korrespondancer eller enkeltstående observationsnotater.

Vi konstaterede i en stikprøve, at patientens tendens til forstoppelse ikke var fyldestgørende beskrevet. Det fremgik ikke af journalen, hvordan patientens aktuelle mavefunktion var og hvordan patientens mavefunktion skulle observeres og reguleres ved ændringer i tilstanden. Af journalen fremgik der sporadiske registreringer af afføringer, som kunne indikere, at patienten aktuelt var forstoppet. Behandlingsstedet redegjorde for, at patientens mavefunktion aktuelt var velreguleret, samt hvilke observationer og symptomer, der gav anledning til regulering i laksantiabehandlingen. Behandlingsstedet oplyste at den sporadiske dokumentation var et udtryk for, at der ikke var klare aftaler om, hvordan patientens afføringsmønster skulle dokumenteres.

Det er vores opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere. 

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje. 

Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici 

I en stikprøve manglede der en opdateret beskrivelse af patientens søvnproblematik og angst, herunder hvordan patientens symptomer kom til udtryk og hvilken behandling, der var iværksat på den baggrund. Behandlingsstedet kunne redegøre for patientens symptomer og at patienten aktuelt var velbehandlet efter at være blevet opstartet i medicinsk behandling.

Under tilsynet kunne behandlingsstedet delvist redegøre for, at der var foretaget vurderinger af de forhold, der manglede oplysninger om i journalen. De havde dog ikke journalført det, de kunne redegøre for.

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient. 

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Vi konstaterede i en stikprøve, hvor der for flere måneder siden havde været opstartet en behandling for en svampeinfektion, manglede en beskrivelse af, om behandlingen havde haft den ønskede effekt. Behandlingsstedet oplyste at patienten var kendt med tilbagevendende svampeinfektioner, men aktuelt ikke havde nogen symptomer på svamp.

I en stikprøve var en problemstilling vedrørende patientens blodfortyndende behandling ikke fyldestgørende beskrevet. Det fremgik ikke af journalen, hvorfor patienten var i blodfortyndende behandling og om der var risici forbundet med behandlingen, som krævede særlige observationer, opfølgning og kontrol. Behandlingsstedet redegjorde for, at behandlingen var relateret til patientens atrieflimren, og at patienten ikke aktuelt havde risici forbundet med behandlingen.

I en stikprøve, hvor en patient var immobil og havde tendens til tryksår fremgik det, at patienten aktuelt havde et tryksår. Det blev ved tilsynet oplyst, at tryksåret nu var ophelet og at journalen ikke var opdateret. Journalen manglede også en beskrivelse af, om der var foretaget en vurdering af, om der skulle udføres forebyggende tiltag og observationer med henblik på at forebygge tryksår igen. Behandlingsstedet redegjorde for, at patienten havde flere trykaflastende hjælpemidler.

I en stikprøve, hvor der var opstartet antibiotikabehandling for en lungebetændelse, manglede der en fyldestgørende beskrivelse af patientens tilstand, herunder patientens symptomer, hvilke observationer, der løbende skulle foretages samt hvornår og hvordan der skulle følges op på effekten af behandlingen. Journalen manglede også en entydig og samlet vurdering af effekten på behandlingen.  Behandlingsstedet kunne redegøre for hvilken vurdering, der i samarbejde med lægen, var foretaget af patientens tilstand og behandlingsniveau samt hvilken effekt behandlingen havde haft.

Vi vurderer, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet. 

Implementering af instruks for journalføring

Vi konstaterede, at der på Plejecenter Kong Gauers Gård, Vejle Kommune, var en instruks for journalføring, men vurderer på baggrund af ovennævnte fund, at denne ikke var implementeret tilstrækkeligt. 

Vi vurderer på baggrund af de konstaterede fejl og mangler i journalføringen, at implementering af instruksen for journalføring er nødvendig på Plejecenter Kong Gauers Gård, Vejle Kommune. 

Samlet vurdering vedr. journalføring

Vi vurderer, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Vi har lagt vægt på, at fundene var gennemgående i begge stikprøver.

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at de konstaterede fejl og mangler i relation til sygeplejefaglige vurderinger og journalføring udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden. 

Vi har lagt vægt på, at der var gennemgående mangler, som relaterede sig til behandlingsstedets generelle praksis i forhold til at foretage nødvendige og systematiske vurderinger og opfølgning på den iværksatte behandling samt journalføringen heraf.