New Normal

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt New Normal straks at sikre: 

1. forsvarlig medicinhåndtering og opbevaring, herunder implementering af fastlagte arbejdsgange for korrekt opbevaring af medicin.
2. tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af en tilstrækkelig instruks herfor.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har vurderet, at det er forsvarligt.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 16. marts 2026 et uvarslet, reaktivt tilsyn med New Normal. Baggrunden for tilsynet var en bekymring for, om den kosmetiske behandling varetages patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt, herunder med fokus på lægernes tilgængelighed og tilsyn med medhjælpen.

New Normal er en kosmetisk klinik, som tilbyder kosmetiske behandlinger i form af scleroserende indsprøjtninger i mindre kar, botulinumtoksin, ikke-permanente fillers, non-ablativ laser, ablativ laser, peeling af huden med trikloreddikesyre (TCA) og fenol og peeling af huden med produkter med en pH-værdi på 3 eller derunder. På klinikken var der på tidspunktet for tilsynet registreret én behandlingsansvarlig læge og én medhjælp, som er sygeplejerske. Medhjælpen var på tidspunktet for tilsynet registreret til at foretage behandlinger i form af scleroserende indsprøjtninger i mindre kar, botulinumtoksin, ikke-permanente fillers, laserhårfjerning, fjernelse af kar med laser, fjernelse af milde rynker med laser og peeling af huden med produkter med en pH-værdi på 3 eller derunder.

Ved tilsynet blev der gennemgået fem journaler og gennemgået instrukser. Der blev også foretaget interview med ledelse og personale og den behandligsansvarlige læge blev kontaktet telefonisk. Efter tilsynet, fik vi tilsendt instrukser og patientvejledninger. 

Vi har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, samt efterfølgende tilsendt materiale. Vi har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 3. maj 2026. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

New Normal har i høringssvaret angivet beskrivelser af en række tiltag, der er iværksat umiddelbart for at sikre tilstrækkelig journalføring og forsvarlig medicinhåndtering fremadrettet.

Vi anerkender, at New Normal har iværksat tiltag med henblik på at rette op på manglerne vedrørende medicinhandtering og -opbevaring, idet der er etableret en fast ugentlig kontrol af holdbarhedsdatoer på alt medicin og sikret korrekt opbevaring, og instruksen herfor er gennemgået. Krav til journalføring er desuden gennemgået med medhjælp, og der er afsat tid i klinikkens arbejdsrutiner til journalføring, herunder fotodokumentation, forundersøgelsesdokumentation og udfyldelse af alle obligatoriske felter.

Vi vurderer dog, at tiltagene ikke alene på baggrund af de fremsendte beskrivelser kan anses for tilstrækkeligt implementeret.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering og medicinopbevaring

Ved tilsynsbesøget konstaterede vi, at medicinhåndteringen på New Normal ikke foregik forsvarligt og i overensstemmelse med Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2025.

Vi konstaterede under tilsynet, at udløbsdatoen på behandlingsstedets adrenalin var overskredet med 2 år. 

Det er vores opfattelse, at forpligtelsen til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed medfører, at det er påkrævet, at der i en klinik, hvor der udføres behandling med risiko for udvikling af anafylaktisk shock og andre kredsløbsforstyrrelser, er et akutberedskab indeholdende adrenalin og udstyr til indgift heraf.

Behandlingssteder anskaffede nyt adrenalin under tilsynet, således at der var et adrenalinberedskab ved tilsynets ophør.

Vi konstaterede yderligere, at der også var Panodil, Ibuprofen, Aethoxysklerol, Morfin og Alnok med overskredet holdbarhedsdato på klinikken.

Aethoxysklerol blev desuden opbevaret i køleskab, selvom det af instruksen fremgik, at det skulle opbevares ved stuetemperatur.

Vi vurderer, at det kan medføre alvorlig fare for patientsikkerheden, såfremt der anvendes lægemidler, der ikke er opbevaret korrekt, herunder har overskredet holdbarhedsdato.

Vi vurderede på baggrund af ovenstående fund, at det var nødvendigt, at der var en fastlagt og implementeret en arbejdsgang på stedet for korrekt opbevaring af medicin.

New Normal har efter tilsynsbesøget indsendt en instruks for rengøring og hygiejne, som indeholder angivelser om kontrol af udløbsdatoer på medicin. 

På baggrund af de konstaterede fund under tilsynsbesøget finder vi imidlertid ikke grundlag for at fastslå at instruksen er implementeret. 

Vi vurderer, at manglende implementering af en tilstrækkelig instruks for dette rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet en sådan instruks har til formål at sikre en klar ansvars- og opgavefordeling og en ensartet og systematisk håndtering af medicin på stedet, der derved kan understøtte en forsvarlig medicinhåndtering.

Journalføring

Vi konstaterede, at der på New Normal ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1361 af 24. november 2025 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og bekendtgørelse nr. 834 af 27. juni 2014 om kosmetisk behandling §§ 36 og 37. 

Der manglede årstal på dateringerne i alle fem gennemgåede journaler og i flere af journalerne stod der enkelte oplysningsfelter, der ikke var udfyldt.

New Normal har i det indsendte høringssvar bemærket, at deres journalsystem, Gecko Booking, automatisk påfører dato og tidsstempel, når et notat gemmes. New Normal anmoder Styrelsen for Patientsikkerhed om at præcisere i hvilken konkret bestemmelse det fremgår, at årstal også skal påføres.

Det fremgår af journalføringsbekendtgørelsens § 12, stk. 3, at patientjournalen for hver patientkontakt skal indeholde oplysninger om hvornår patientkontakten er sket, herunder ”dato og om nødvendigt klokkeslæt”. Det er således vores klare opfattelse, at denne dato skal være præcis og dermed også indeholde årstal.

I én af de gennemgåede journaler manglede foto før behandling. Billederne var dog taget, men lå et andet sted.

I en journal med laserbehandling var der ikke nogen forundersøgelse i journalen, men den var efter det oplyste foretaget. I en anden journal med laserbehandling manglede der en beskrivelse af hudtypen.

Vi konstaterede også, at der manglede en beskrivelse af patienternes ønske til behandling i de gennemgåede journaler.

Styrelsen lægger på baggrund af de oplysninger, der fremkom ved tilsynet til grund, at de ovenfor anførte fund var udtryk for mangler i den sundhedsfaglige dokumentationspraksis.

Det er vores vurdering, at den beskrevne grundlæggende og gennemgående utilstrækkelige journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i behandling af den enkelte patient.

På baggrund af de konstaterede fejl og mangler i journalføringen, vurderer vi at det er nødvendigt at der på New Normal er udarbejdet og implementeret en skriftlig instruks for journalføring. 

Vi henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser for information om de generelle krav til indhold af og implementering af skriftlige instrukser.

Det er ledelsens ansvar, at der foreligger de nødvendige instrukser, ligesom ledelsen har ansvar for, at instruksen er kendt af personalet og for at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med instruksen. 

Vi vurderer, at fraværet af eller manglende implementering af instruks for journalføring rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet en sådan instruks har til formål at sikre en ensartet og systematisk journalføring, der derved kan understøtte en sikker patientbehandling.

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at de konstaterede fejl og mangler inden for medicinhåndtering og -opbevaring samt journalføring aktuelt samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.