Hospice Søndergård

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Hospice Søndergård straks at sikre: 

1. Forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse og implementering af en tilstrækkelig instruks herom.
2. Tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instruksen herom.
3. Udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser for:
   • Ansvars- og kompentenceforhold.
   • Fravalg af livsforlængende behandling.
   • Forebyggelse af smitsomme sygdomme og hygiejne.
   • Personalets håndtering af pludselig opstået sygdom og ulykke.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har vurderet, at det er forsvarligt.

Baggrund

Vi gennemførte den 24. marts 2026 et  reaktivt tilsyn med Hospice Søndergård. Baggrunden var, at vi havde modtaget en bekymringshenvendelse vedrørende medicinhåndtering. 

Hospice Søndergård er en selvejende institution med regional driftsoverensskomst. Hospice Søndergård ejes af OK-Fonden og er beliggende i Ballerup Kommune. Hospice Søndergård kan modtage patienter fra Region Hovedstadens Planområde Syd. 

Hospice Søndergård har 16 pladser samt et udkørende hospiceteam.  Målgruppen er patienter med livstruende og uhelbredelig sygdom, ledsaget af komplekse palliative problemstillinger og forventet kort levetid. Der er ansat 63 medarbejdere fordelt på følgende faggrupper: læger, sygeplejersker, fysioterapeut og musikterapeut og servicepersonale. Hospice Søndergård har eget afløserteam under opbygning og anvender i nogen grad vikarer fra eksterne vikarbureauer. De sundhedsfaglige opgaver består primært af medicinhåndtering, observationer i forbindelse med medicinsk behandling samt sundhedsfremme og forebyggelse. 

Ved tilsynet blev der gennemgået to journaler og medicin for to patienter. Vi har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. Vi har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 15. maj 2026. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. 

Hospice Søndergård har afgivet høringssvar, hvor de beskriver, at de er en ny sammensat  leder- og specialgruppe, der arbejder på at rette op på manglerne samt en detaljeret projektplan. 

Vi anerkender, at Hospice Søndergård har iværksat og planlagt tiltag med henblik på at rette op på den sundhedsfaglige journalføring, medicinhåndtering samt udarbejde og implementere instrukser. Vi finder det dog ikke dokumenteret, at tiltagene på nuværende tidspunkt har haft den tilstrækkelige virkning i forhold til at rette op på patientsikkerheden, herunder henset til at der i planen er angivet deadlines frem til og med udgangen af 2026. 

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Vi konstaterede, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen og medicininstruksen på behandlingsstedet. 

Medicinliste

Vi konstaterede, at Hospice Søndergård ikke havde et lokalt medicinkort (LMK) til brug ved plejepersonalets administration af medicin. 

Hospice Søndergård oplyste, at medicinmodulet gav anledning til væsentlige fejl og derfor brugte de det ikke. I stedet havde de en arbejdsgang med daglige print af FMK til brug ved administration af patienternes faste medicin og medicin ordineret efter behov. Herudover blev der ført to skemaer, hvor der blev kvitteret for administration af lægemidler, der skulle gives hver 2. eller 3. dag.   Dette gjorde det vanskeligt for personalet at danne sig et overblik over den samlede medicinering, både for det enkelte døgn og for flere døgn i træk.

Vi konstaterede også, at der ikke var overensstemmelse mellem lægemidlernes aktuelle handelsnavne anført på medicinlisterne og de aktuelle handelsnavne i beholdningerne, hvor der blev doseret fra. Der var tale om ordineret medicin til brug efter behov uden angivelse af maksimal døgndosis. 

Der var også indikationer, der ikke var korrekte i forhold til fx præmedicinering (midazolam) og nervelidelse (combar).

I et tilfælde var et lægemiddel ordineret med samme administrationsmåde i to forskellige styrker og med to forskellige indikationer herunder henholdsvis epilepsi og kramper, dog uden nærmere angivelse af behandlingsplan. 

Vi vurderer, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret. 

Medicinbeholdning

Ved gennemgang af den samlede medicinbeholdning, herunder patienternes egen og behandlingsstedets, konstaterede vi, at et konkret lægemiddel manglede i den samlede beholdning. Lægemidlet var ordineret til brug efter behov i to forskellige styrker på henholdsvis 5 mg og 10 mg med samme administrationsmåde til en patient, men i medicinbeholdningen fandtes medicinen kun i den ene dosis.

Vi vurderer, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis al den medicin, der er ordineret til patienten, ikke findes i beholdningen, idet dette øger risikoen for, at patienten ikke får den ordinerede medicin eller ikke får det til rette tidspunkt.  

Instruks for medicinhåndtering

Vi konstaterede, at behandlingsstedet havde en medicininstruks, som var under opdatering, hvilket senest var gjort i 2022. På tilsynsdagen blev anvendt et andet journalsystem end det, der var beskrevet i instruksen. Instruksen beskrev derfor arbejdsgange, herunder journalføring af medicinhåndteringen, der ikke stemte overens med deres aktuelle praksis for fx dispensering og administration af medicin. 

Vi fik hertil oplyst, at de på grund af fejl i medicinmodulet havde udarbejdet en række dokumenter, der beskrev en work-around arbejdsgang med henblik på sikker medicinhåndtering. Det fremgik dog ikke, at disse dokumenter var et tillæg til medicininstruksen. 

Endelig var instruksen mangelfuld i forhold til styrelsens vejledninger på området, fx i forhold til håndkøbsmedicin og naturlægemidler og kosttilskud samt risikosituationslægemidler.

Vi vurderer, at fraværet af en tilstrækkelig instruks for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet en sådan instruks har til formål at sikre en klar ansvars- og opgavefordeling og en ensartet og systematisk håndtering af medicin på stedet, der derved kan understøtte en forsvarlig medicinhåndtering.

Samlet vurdering af medicinhåndteringen

Vi vurderer, at fundene under tilsynet er udtryk for manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2025, hvilket udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Vi har i vurderingen lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Journalføring

Vi konstaterede, at der ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1361 af 24. november 2025 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 10239 af 1. december 2025 om sygeplejefaglig journalføring.

Systematisk og overskuelig journal 

Ved indlæggelse blev der foretaget en vurdering af patienternes palliative behov, som afsæt for opbygning af den enkelte journal svarende til de sygeplejefaglige problemer, der var identificeret. Hensigten hermed var, at de enkelte notater skulle "tagges" til relevante temaer og de videre observationer og planer skulle skrives her mhp at kunne følge udviklingen.

Det blev imidlertid tydeligt ved journalgennemgangen, at dette i praksis ikke var tilfældet, idet der forekom notater, der ikke var "tagget". 

Dette gjorde sig fx gældende i forbindelse med notater og observationer relateret til anvendelse af ordineret pn medicin og rammeordination, hvorved det blev vanskeligt at skabe sig et overblik over den samlede indgift henover et døgn.

Ved gennemgang af de to journaler konstaterede vi også, at der var mangler i det samlede overblik over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser. Oplysningerne kunne i et vist omfang identificeres ved opslag i lægens notat ved indlæggelse/indskrivning i udegående hospice team og sygeplejens indlæggelsesnotat. 

Behandlingsstedet kunne redegøre for, hvilke sygdomme og funktionsnedsættelser, der var tale om, og vi lægger derfor til grund at der alene var tale om journalføringsmangler. 

Det er vores opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere. 

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, og at deres valgte praksis for tagging af notaterne ikke blev anvendt systematisk, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje og opfølgning herpå. 

Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici 

Vi konstaterede under tilsynet, at Hospice Søndergård ikke i et nødvendigt omfang journalførte den sygeplejefaglige vurdering af patienternes aktuelle problemer og risici. 

Det var derved ikke muligt at se beskrivelser af, hvordan patienternes individuelle tegn på de aktuelle problemer og risici kom til udtryk og i hvilket omfang patienterne var velbehandlede eller ikke var velbehandlede. Det gjorde sig gældende i relation til igangværende  behandling med lægemidler mod meget mavesyre, forstoppelse, multiple smertetilstande, kvalme, uro, hallucinationer, søvnbesvær, krampetilstande og følger efter strålebehandling i hoved-halsregion.

En patient fremstod periodevist delirøs, og årsagen og hvordan tilstanden kom til udtryk, var ikke uddybet i det journalførte. Forandringer i tilstanden kunne således ikke vurderes af medarbejdere, som ikke tidligere havde set patienten. 

Hos en patient som tidligere var beskrevet med funktionsdyspnø, var der ikke ifølge journalen fulgt op på problemstillingen ved den aktuelle indlæggelse.

Hos en patient med dalende fysisk funktionsniveau med generel kraftesløshed, halvsidig lammelse og tendens til at hælde mod den ene side, var der ikke i nødvendigt omfang beskrevet patientens aktuelle problemer og risici  i forhold til at kunne varetage den personlige hygiejne, mobilitet og indtagelse af mad og drikke.

En patient med periodevis krampeanfald af forskellig karakter beskrevet som epilepsi havde flere ordinationer på anfaldsbrydende medicin. Der forelå imidlertid ikke en plan for hvornår og hvilken behandling, der skulle iværksættes, herunder anvisninger af hvad personalet skulle foretage sig, såfremt anfaldet ikke kunne brydes. 

Under tilsynet kunne behandlingsstedet redegøre i tilstrækkelig grad for, at der var foretaget vurderinger af de forhold, der manglede oplysninger om i journalen. Vi har derfor lagt til grund, at der er tale om journalføringsmangler. 

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient. 

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Vi konstaterede også, at der var tilfælde, hvor det faglige grundlag for administration af medicin efter behov fx mod smerter samt opfølgning og evaluering af virkningen af medicin administreret efter behov ikke var journalført i nødvendigt omfang. 

Vi vurderer, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet. 

Implementering af instruks for journalføring

Vi konstaterede, at der på Hospice Søndergård var en instruks for journalføring, men den var netop udarbejdet og personalet var ikke bekendt med indholdet endnu. Vi vurderer på den baggrund og på baggrund af ovennævnte fund, at instruksen ikke var implementeret tilstrækkeligt. 

Vi vurderer på baggrund af de konstaterede fejl og mangler i journalføringen, at implementering af instruksen for journalføring er nødvendig på Hospice Søndergård. 

Samlet vurdering vedr. journalføring

Vi vurderer, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Instrukser

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed

Det er vores opfattelse, at der på et behandlingssted som Hospice Søndergård skal være instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling samt instrukser for patienters behov for behandling.

Vi konstaterede, at Hospice Søndergård ikke havde tilstrækkelige instrukser for ansvars- og kompetenceforhold, fravalg af livsforlængende behandling, forebyggelse af smitsomme sygdomme og hygiejne samt personalets håndtering af pludselig opstået sygdom eller ulykke. 

Instrukser for ansvars- og kompetenceforhold var alene beskrevet i forhold til de ansatte faggrupper og ikke i forhold til vikarer. Instruksen om fravalg af livsforlængende behandling var under udarbejdelse. Ved instrukser til forebyggelse af smitsomme sygdomme og hygiejne anvendte behandlingsstedet den regionale instruks på området. De regionale instrukser blev anvendt uden lokal tilpasning. Der var ingen instruks for personalets håndtering af pludselig opstået sygdom og ulykke. 

Vi vurderer, at fraværet af tilstrækkelige instrukser for ansvars- og kompetenceforhold, fravalg af livsforlængende behandling, forebyggelse af smitsomme sygdomme og hygiejne samt personalets håndtering af pludselig opstået sygdom eller ulykke rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Vi oplyste endvidere, at ledelsen også har ansvaret for at instrukserne er kendt af personalet, at instrukserne har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde, at nyansatte og vikarer introduceres til afdelingens instrukser og at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser, samt henviste til de formelle krav til instrukser, jf. vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser.

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at fejlene og manglerne i relation til forsvarlig medicinhåndtering, tilstrækkelig journalføring og udarbejdelse og implementering af visse instrukser samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.