Grindsted Ude 2, Teams, Billund Kommune

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Grindsted Ude 2, Teams at sikre:

1. systematiske sygeplejefaglige vurderinger, herunder ansvar-, opgave- og kompetencefordeling, og opfølgning herpå for:

• Samtlige patienter i aktuel behandling inden den 19. maj 2026.
• Nytilkomne patienter straks fra den 5. maj 2026.

2. tilstrækkelig journalføring, inkl. implementering af instruks herfor straks fra den 5. maj 2026.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har vurderet, at det er forsvarligt.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 12. marts 2026 et varslet, planlagt tilsyn med Grindsted Ude 2, Teams, Billund Kommune (herefter ”Grindsted Ude 2, Teams”). Baggrunden var, at vi havde udvalgt behandlingsstedet ved en tilfældig stikprøve.

Vi gennemgik to journaler og foretog medicingennemgange for to patienter ved tilsynet. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse for påbuddet

Sygeplejefaglige vurderinger, herunder ansvars-, opgave- og kompetencefordeling

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.

Ansvars-, opgave- og kompetencefordeling

Under tilsynet redegjorde behandlingsstedet for, at de havde en instruks for videredelegering og overdragelse af sundhedsfaglige opgaver på tværs af faggrupper på behandlingsstedet (kaldet ”samarbejdsaftalen”).

Vi konstaterede på tilsynet, at der ikke blev foretaget relevante og løbende vurderinger af ændringer i patientens tilstand. De manglende vurderinger betød, at relevante sundhedsfaglige opgaver ikke var blevet givet tilbage til sygeplejerskerne på behandlingsstedet med henblik på revurdering og eventuel opdatering.

Det er derfor vores vurdering, at instruksen for videredelegering ikke var efterlevet i praksis og ikke implementeret på behandlingsstedet.

Vi vurderer, at den manglende implementering af instruksen udgør en risiko for, at de sundhedsfaglige opgaver ikke udføres af medarbejdere, som har de rette kompetencer. Dette medfører en risiko for alvorlige ændringer og komplikationer i patientens tilstand og behov for behandling bliver overset.

Overgange i patientforløb

Under tilsynet redegjorde behandlingsstedet for, hvordan de sikrede, at relevante oplysninger om patienternes tilstand, pleje og behandling samt opfølgning og kontrol blev modtaget og overdraget imellem samarbejdspartnere ved overgange i patientforløbene.

Vi konstaterede under tilsynet et eksempel på manglende opfølgning på en behandling, som var opstartet i forbindelse med en indlæggelse.

Vi vurderer derfor, at denne praksis ikke blev fulgt på behandlingsstedet. 

Vi vurderer, det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis det ikke er tilstrækkeligt sikret, at der bliver foretaget relevant opdatering af patienternes aktuelle behandling og behov for opfølgning og evaluering herpå efter indlæggelse.

Beskrivelse af patienternes problemer og risici

Under tilsynet konstaterede vi gennemgående mangelfulde og ikke fyldestgørende beskrivelser af aktuelle problemer og risici, iværksat pleje og behandling samt opfølgning.

I et tilfælde manglede der en beskrivelse af patientens aktuelle problem og risici i relation til diabetes. Patienten var kendt med nedsat syn, nervebetændelse og mangelfuld efterlevelse af ordination, men patienten var på den lokale medicinliste registreret som selvadministrerende med sin insulin.

Behandlingsstedet kunne ikke fyldestgørende redegøre for hvilke aftaler, der var med den behandlingsansvarlige læge om patientens behandling, herunder om det var forsvarligt, at patienten var selvadministrerende på trods af mangelfuld efterlevelse af ordination. Behandlingsstedet oplyste, at patienten efter deres vurdering ikke var i stand til at være selvadministrerende.

Journalen manglede en entydig beskrivelse af, hvilke opgaver og ansvar behandlingsstedet havde i forhold til behandlingen, herunder hvilke observationer og konkrete handlinger personalet skulle foretage, og om der var planlagt opfølgning på behandlingen. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for, om de observerede patientens fødder, og hvordan fødderne aktuelt så ud, samt om patienten gik til fodterapeut og øjenlæge.

Vi konstaterede et tilfælde, hvor der manglede en fyldestgørende vurdering af patientens tilbagevendende forstoppelse, som behandlingsstedet fast gav klyx for. Der manglede beskrivelser af, hvordan patientens vanlige afføringsmønster var, hvilke observationer der skulle foretages, og hvordan behandlingen skulle udføres, idet der fremgik flere divergerende oplysninger i journalen om, hvor ofte personalet skulle give behandlingen. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for patientens aktuelle mavetarmfunktion og relevante observationer, men oplyste, at behandlingen skulle udføres tre gange om ugen.

Patienten var nyligt opereret i mavetarmregionen grundet komplikationer til forstoppelsen. I forbindelse med indlæggelsen var der foretaget ændringer i patientens øvrige laksantiabehandling, som jævnfør udskrivelsesnotatet, skulle følges op via egen læge. Journalen manglede en beskrivelse af, om der var fulgt op på behandlingen med lægen. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for patientens mavefunktion efter medicinjusteringen og om opfølgningen med lægen havde fundet sted.

I et tilfælde konstaterede vi en manglende beskrivelse af patientens autoimmune sygdom, som patienten fik methotrexat for. Der manglede beskrivelse af, hvordan patientens symptomer kom til udtryk, hvilke observationer, der skulle foretages og hvilke aftaler der var med den behandlingsansvarlige læge om behandlingen, opfølgning og kontrol. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for patientens symptomer, og hvilket ansvar de havde for at foretage observationer og opfølgning. Patienten var på medicinlisten selvadministrerende med behandlingen, men behandlingsstedet oplyste på forespørgsel, at patienten ikke kunne efterleve behandlingen selv. Det fremgik dog ikke af journalen, at den behandlingsansvarlige læge var orienteret herom, og det var uvist, hvem der havde besluttet, at patienten var selvadministrerende.

Vi konstaterede et tilfælde med manglende beskrivelse af en smerteproblematik, som patienten modtog fast stærk smertestillende behandling for. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for patientens aktuelle smerteproblematik, herunder årsag, symptomer og om patienten aktuelt var velbehandlet.

I et tilfælde konstaterede vi ikke-fyldestgørende eller mangelfuldt opdaterede beskrivelser af patientens problemstillinger i relation til apnø og respirationsbehandling, tidligere blodpropper og blodfortyndende behandling, tendens til svamp og for meget mavesyre. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for patientens aktuelle tilstand i relation dertil, eller om der var iværksat pleje og behandling på den baggrund.

Det fremgik af oversigten over sygdomme og funktionsnedsættelser, at patienten havde haft et vægttab på 30 kg over fire måneder, og afventede svar på udredning for mulig cancer. Det var dog ikke muligt at finde yderligere oplysninger og vurderinger i journalen, og behandlingsstedet kunne ikke redegøre fyldestgørende for resultatet af udredningen, og om patienten fortsat havde et ernæringsproblem.

Det er vores opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er videre vores vurdering, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Medarbejderne kunne ikke redegøre for, at der var foretaget den ovennævnte opfølgning og evaluering. Vi lægger derfor til grund, at der ikke alene er tale om mangler i journalføringen, men i udførelsen heraf.

Det er vores opfattelse, at manglende kontinuerlig, systematisk opfølgning og evaluering af den udførte pleje og behandling kan have betydning for om patienten bliver tilstrækkeligt behandlet og for senere vurderinger af deres tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, i hvilken grad fx et symptom inden for et problemområde har udviklet sig under behandling og pleje.

Vi vurderer på den baggrund, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelig opfølgning på og evaluering af den iværksatte pleje og behandling hos patienterne.

Samlet vurdering af de sygeplejefaglige vurderinger mv.

Vi vurderer på den baggrund, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Vi lægger vægt på, at behandlingsstedet oplyste, at de konstaterede mangler var gennemgående i større eller mindre omfang i alle journaler.

Journalføring, inkl. implementering af instruks herfor

Vi konstaterede, at der ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1361 af 24. november 2025 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 10239 af 1. december 2025 om sygeplejefaglig journalføring.

Systematisk og overskuelig journal bl.a. oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser

Vi konstaterede under tilsynet, at journalføringen ikke var systematisk, overskuelig og forståelig. Det var ikke muligt at få et overblik over de nødvendige oplysninger vedrørende patientens helbredssituation, og der var beskrevet divergerende oplysninger om den iværksatte behandling.

Vi konstaterede, at i et tilfælde var der beskrevet tre forskellige aftaler om, hvor ofte og hvordan der skulle føles op på en patients blodsukker.

I et andet tilfælde fremgik der flere forskellige oplysninger i journalen om, hvordan og hvor ofte den iværksatte pleje og behandling af patientens mave-tarmproblem skulle udføres.

Vi kunne desuden under tilsynet konstatere, at der i en stikprøve ikke var et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser. I en journal var der eksempler på, at overblikket ikke var opdateret siden 2019 og 2022, hvormed der fremgik problemstillinger af overblikket, der ikke længere var aktuelle. Det fremgik fx i en journal, at patienten havde et brud på den ene fod, som var dateret tilbage i 2019, og som behandlingsstedet oplyste ikke længere var aktuelt.

Vi konstaterede også, at overblikket manglede flere af patientens aktuelle sygdomme, herunder sygdomme i relation til eksempelvis respiration, autoimmun sygdom samt nylig operation i mave-tarmregionen.

Det er vores opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.

Aftaler med behandlingsansvarlig læge

Vi konstaterede ved tilsynet, at en journal manglede beskrivelser af, hvilke aftaler der var indgået med den behandlingsansvarlige læge om patientens behandling, opfølgning og kontrol.

Vi vurderer, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at det sikres dokumenteret, når der er uklarheder om behandling og er sket kontakt til lægen på den baggrund, ligesom lægens evt. tilkendegivelser efter lægekontakt skal dokumenteres.

Implementering af instruks for journalføring

Vi konstaterede, at der på Grindsted Ude 2, Teams, var en instruks for journalføring, men vurderer på baggrund af ovennævnte fund, at denne ikke var implementeret tilstrækkeligt.

Det er ledelsens ansvar, at der foreligger de nødvendige instrukser, ligesom ledelsen har ansvar for, at instruksen er kendt af personalet og for at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med instruksen.

Vi vurderer på baggrund af de konstaterede fejl og mangler i journalføringen, at implementering af instruksen for journalføring er nødvendig på Grindsted Ude 2, Teams.

Vi vurderer, at manglende implementering af instruks for journalføring rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og systematisk journalføring, der derved kan understøtte en sikker patientbehandling.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Vi vurderer, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at fejlene og manglerne i relation til sygeplejefaglige vurderinger og pleje, herunder ansvar-, opgave- og kompetencefordeling samt journalføring, inkl. implementering af instruks herfor samlet set udgør kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden.

Vi har særligt lagt vægt på, at behandlingsstedet oplyste, at de konstaterede mangler i de sygeplejefaglige vurderinger og journalføringen var udtryk for den generelle praksis på behandlingsstedet, og at de konstaterede mangler ville forekomme i behandlingsstedets øvrige journaler i større eller mindre omfang.

Vi har dog også lagt vægt på, at behandlingsstedet havde forståelse for manglerne og havde sat en proces i gang inden tilsynet med henblik på at rette op på de konstaterede forhold.