Fjerritslev Hjemme- og sygepleje, Jammerbugt Kommune

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Fjerritslev Hjemme- og sygepleje, Jammerbugt Kommune, straks at sikre: 

• forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruks herom.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har vurderet, at det er forsvarligt.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 5. marts 2026 et varslet, planlagt tilsyn med Fjerritslev Hjemme- og sygepleje, Jammerbugt Kommune (herefter Fjerritslev Hjemme- og sygepleje). Baggrunden var, at vi havde udvalgt behandlingsstedet ved en tilfældig stikprøve. 

Fjerritslev Hjemme- og sygepleje er beliggende i Jammerbugt Kommune. Der er tilknyttet ca. 300 borgere, som modtager sundhedslovsydelser. Der er ansat 120 medarbejdere med relevante sundhedsfaglige baggrunde samt ufaglærte. De sundhedsfaglige opgaver består primært af medicinhåndtering, observationer i forbindelse med medicinsk behandling samt sundhedsfremme og forebyggelse. 

Ved tilsynet blev der gennemgået instrukser og to patienters medicin samt foretaget interview af ledelsen og medarbejdere.

Vi har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. 

Begrundelse

Vi konstaterede, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet. 

Medicinliste

Vi konstaterede, at medicinlisten i begge stikprøver ikke var opdateret med det aktuelle handelsnavn på fem præparater. 

Desuden konstaterede vi i en stikprøve, at det fremgik af medicinlisten, at to præparater blev administreret af personalet, selvom patienten administrerede medicinen selv.  

Vi vurderer, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret. 

Mærkning

Vi konstaterede, at der i en stikprøve manglede navn og personnummer på doseringsæskerne. Behandlingsstedet oplyste, at patienten ofte selv tog mærkningerne af. 

Desuden konstaterede vi, at der i begge stikprøver manglede navn på patienternes medicin. Dette omhandlede både receptpligtig medicin og håndkøbsmedicin. Fx konstaterede vi i en stikprøve, at et insulinpræparat ikke var mærket med patientens navn. 

Derudover konstaterede vi i et tilfælde, at der hos en patient var ophældt en ekstra doseringsæske til nødberedskab, som ikke var mærket med patientens navn og personnummer. Ligeledes var doseringsæsken ikke mærket med ugedag, dato for dispensering og udløbsdato. Patienten fik et forskelligt antal tabletter afhængig af ugedag. Medicinen blev fjernet under tilsynet.  

Vi vurderer, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering og forveksling, hvis det ikke sikres, at doseringsæsker og medicinbeholdere er mærket korrekt.  

Adskillelse af patienters medicin samt af aktuel medicin og ikke aktuel medicin

Vi konstaterede i en stikprøve, at ikke aktuel medicin var i patientens beholdning med aktuel medicin. Det drejede sig om et stærkt smertestillende præparat, som var seponeret i juli 2025. Præparatet blev ved tilsynet adskilt fra den aktuelle beholdning. 

Derudover konstaterede vi i en stikprøve, at hver enkelt patients medicin ikke var opbevaret adskilt fra øvrige patienters medicin. 

Vi vurderer, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, når medicin ikke bliver opbevaret forsvarligt samt når medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin eller når flere patienters medicin opbevares samlet, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til den enkelte patient. 

Manglende anbrudsdato og overskredet holdbarhedsdato

Vi konstaterede endvidere, at der i en stikprøve manglede anbrudsdato på et insulinpræparat, som var i brug. Præparatet blev kasseret under tilsynet.

Vi konstaterede også, at et smertestillende præparat havde overskredet holdbarhedsdato. Præparatet viste sig ikke at være i brug og blev kasseret under tilsynet. 

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden, og dermed virkningen.

Administration af ikke-dispenserbare lægemidler

Videre konstaterede vi, at der i en stikprøve flere gange manglede dokumentation for administration af fire ikke-dispenserbare præparater, heriblandt insulin. Dette over en periode på syv dage. 

Vi vurderer, at det udgør en betydelig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når der ikke sker dokumentation for administration af ikke-dispenserbare lægemidler, da det derved er usikkert, hvorvidt medicinen er givet og det risikeres, at denne ikke gives eller gives flere gange end ordineret til patienten, og derved kan medføre umiddelbare konsekvenser for patientens tilstand. 

Instruks for medicinhåndering

Under tilsynet konstaterede vi, at Fjerritslev Hjemme- og sygepleje havde en fyldestgørende instruks for medicinhåndtering. Vi vurderer imidlertid på baggrund af ovennævnte fund, at instruksen ikke var implementeret i tilstrækkelig grad. 

Vi vurderer, at manglende implementering af instruks for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der derved ikke er sikret en ensartet og patientsikkerhed medicinhåndtering. 

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed. 

Samlet vurdering

Vi vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2025, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Vi har herved lagt vægt på, at der på behandlingsstedet er gennemgående mangler og manglende systematik i medicinhåndteringen samt uoverensstemmelse mellem instruks og praksis, hvilket rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, herunder risiko for  fejlmedicinering eller manglende medicinering. 

Vi vurderer således, at manglerne i relation til medicinhåndteringen samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.