Bostedet Venus

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Bostedet Venus straks at sikre: 

1. forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse og implementering af en tilstrækkelig instruks herom.
2. tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejdelse og implementering af en tilstrækkelig instruks herom.
3. udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser for:
   • personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling.
   • patienternes behov for behandling.
   • hygiejne. 

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 17. februar 2026 et varslet, reaktivt tilsyn med Bostedet Venus. Baggrunden for tilsynet var, at vi havde modtaget en bekymringshenvendelse vedrørende medicinhåndteringen og sundhedsfaglige indsatser på stedet. 

Bostedet Venus er et privat socialpsykiatrisk bosted beliggende i Faxe Kommune. Målgruppen er patienter i alderen 15-35 år med fx tilknytningsforstyrrelser, personlighedsforstyrrelser, forstyrrelser inden for autismespektrummet samt omsorgssvigt. Der er ansat 10 medarbejdere med relevante sundhedsfaglige og pædagogiske baggrunde.

Ved tilsynet blev der gennemgået to journaler og foretaget to medicingennemgange. 

Vi har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. Vi har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 20. marts 2026. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. 

Bostedet Venus har afgivet høringssvar, hvori behandlingsstedet oplyser, at man har iværksat et systematisk og målrettet arbejde med henblik på sikre forsvarlig medicinhåndtering og tilstrækkelig journalføring, herunder gennemgang og opdatering af arbejdsgange, kompetenceafklaring samt løbende ledelsesmæssig opfølgning. 

Derudover har behandlingsstedet indsendt deres gældende og opdaterede sundhedsfaglige instrukser. 

Vi anerkender, at Bostedet Venus derved gør tiltag med henblik på at rette op på de under tilsynet konstaterede forhold. Vi vurderer dog, at det ikke alene på baggrund af oplysningerne herom kan konkluderes, at tiltagene er tilstrækkelige og har haft den nødvendige virkning i praksis på nuværende tidspunkt. 

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Vi konstaterede, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet. 

Adskillelse af aktuel medicin fra ikke aktuel medicin

Under tilsynet konstaterede vi, at ikke aktuel medicin var i patientens beholdning med aktuel medicin. Fx var der i en beholdning injektionsmedicin, som ikke fremgik af ordinationen. 

Vi vurderer, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til patienten.

Overskredet holdbarhedsdato og løse tabletter  

Vi konstaterede også, at den nævnte injektionsmedicin havde overskredet holdbarhedsdato. 

Vi observerede desuden under tilsynet, at der i medicinskabet var en ikke identificerbar tablet i et medicinbæger uden angivelse af blandt andet holdbarhedsdato. 

Vi vurderer, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, når det ikke kan sikres, at disse bliver bortskaffet, fordi holdbarhedsdatoen ikke kan kontrolleres. Det kan fx være tilfældet, når tabletterne ikke ligger i deres originale emballage. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.

Mærkning af dispenseret medicin 

Vi konstaterede derudover, at det omtalte medicinbæger ikke var mærket med patientens navn og personnummer. Ligesom det heller ikke var mærket med præparatets navn, styrke og dosis. 

Vi vurderer, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering og forveksling, hvis et medicinbæger ikke er mærket korrekt. 

Instruks for medicinhåndtering

Vi konstaterede, at der på Bostedet Venus var en instruks for medicinhåndtering, men vi vurderer, at denne ikke er fyldestgørende, idet instruksen var ustruktureret og ikke var sikker i anvisningen, da udtrykket ”som udgangspunkt” blev anvendt. 

Instruksen fulgte desuden ikke vejledningen om udfærdigelse af instrukser, da den blandt andet ikke indeholdt relevante kommunikationsmetoder og arbejdsgange. Fx fremgik det ikke, at behandlingsstedet ikke varetog injektionsbehandling.  

Derudover konstaterede vi, at der på samme elektroniske oversigt over instrukser var flere versioner af den samme instruks, uden at der var angivet aktuel udgave. 

Vi vurderer, at en utilstrækkelig instruks for medicinhåndtering og manglende implementering heraf rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der derved ikke er sikret en ensartet og patientsikker medicinhåndtering. 

Samlet vurdering af medicinhåndteringen

Vi vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2025, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis. 

Vi har i vurderingen lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Journalføring

Vi konstaterede, at der ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1361 af 24. november 2025 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 10239 af 1. december 2025 om sygeplejefaglig journalføring.

Oversigten over sygdomme og funktionsnedsættelser

Under tilsynet konstaterede vi, at oversigten over sygdomme og funktionsnedsættelser i begge journaler manglede oplysninger om sygdomme, som patienterne var i medicinsk behandling for. 

Fx manglede der oplysninger om søvnløshed, lavt blodtryk, mavesyre i spiserøret, smerteproblematik, forstoppelse, angst og bivirkninger. 

Det er vores opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere. 

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje. 

Aftaler med behandlingsansvarlig læge

Vi konstaterede endvidere, at aftaler med de respektive behandlingsansvarlige læger til dels var beskrevet i dagnotater. 

Vi vurderer, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at der sikres et klart overblik over, hvilke aftaler, der er med den behandlingsansvarlige læge.

Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici 

Under tilsynet konstaterede vi, at der i begge journaler manglede opdaterede beskrivelser af patienternes aktuelle problemer og risici. 

Vi konstaterede blandt andet i en stikprøve, at den sidste beskrivelse var fra juli 2025, men patienten havde efterfølgende gennemgået en tydelig forbedring vedrørende problemer om psykosociale forhold og compliance. Dette var ikke opdateret i journalen. 

I en anden stikprøve var den sidste opdatering fra november 2025, men der havde efterfølgende været udvikling i forbindelse med udtryk i en psykisk lidelse og behandling deraf. Dette var ikke opdateret i journalen. 

Under tilsynet kunne behandlingsstedet redegøre i tilstrækkelig grad for, at der var foretaget vurderinger af de forhold, der manglede oplysninger om i journalen. Vi har derfor lagt til grund, at der er tale om journalføringsmangler. 

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient. 

Vi er opmærksom på, at det tilstedeværende personale havde et godt kendskab til patienterne og kunne redegøre for den udførte pleje og behandling, men det forhold, at oplysningerne ikke er journalført medfører en risiko i forhold til kontinuiteten i behandlingen og plejen, særligt ved eventuel udskiftning i det personale, der varetager den enkelte patients pleje samt ved fx nyansættelser. 

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Vi konstaterede, at journalføringen vedrørende opfølgning og evaluering af den iværksatte pleje og behandling var mangelfuld i begge journaler. Fx fremgik det ikke af journalen om, der var fulgt op på ernæringsproblemer og smerteproblematik. 

Behandlingsstedet kunne redegøre for aktuel pleje, behandling og opfølgning til patienterne.           

Vi vurderer, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet. 

Udarbejdelse og implementering af instruks

Under tilsynet konstaterede vi, at der var en instruks for journalføring, men vi vurderer, at den ikke er fyldestgørende. Instruksen var ikke handlingsanvisende og var ikke i overensstemmelse med instruksvejledningen, idet instruksen manglede systematik og struktur. 

Ligesom der på samme elektroniske oversigt over instrukser var flere versioner af instruksen, uden at der var angivet aktuel udgave. 

Vi vurderer, at en manglende instruks for journalføring og manglende implementering af en tilstrækkelig instruks herfor rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet en sådan instruks har til formål at sikre en ensartet og systematisk journalføring, der derved kan understøtte en sikker patientbehandling.

Samlet vurdering vedrørende journalføring

Vi vurderer, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, systematisk og fyldestgørende journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Instrukser

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed. 

Vi konstaterede, at der var en instruks for både personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling og for patienternes behov for behandling. Vi vurderer imidlertid, at instrukserne er mangelfulde, ustrukturerede og usammenhængende. 

I relation til instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling konstaterede vi, at instruksen er uden handlingsanvisninger og indeholder generelle beskrivelser af autoriserede faggrupper og ikke er dækkende for personalegruppen. For så vidt angår instruks for patienternes behov for behandling konstaterede vi, at instruksen kun nævner udvalgte diagnoser uden videre beskrivelse. 

Vi konstaterede også, at der på samme elektroniske oversigt over instrukser var flere versioner af de nævnte instrukser, uden at der var angivet aktuel udgave. 

Derudover konstaterede vi, at der var en instruks for hygiejne med henvisning til Nationale Infektionshygiejniske Regler. Vi vurderer imidlertid, at instruksen er mangelfuld, idet den ikke indeholder oplysninger om vask af arbejdstøj. Videre konstaterede vi, at instruksen ikke var opdateret siden 2023. 

Vi observerede også, at der på et personaletoilet var stofhåndklæde til fælles brug. Håndklædet blev fjernet under tilsynet. 

Bostedet Venus har i sit høringssvar indsendt deres instrukser og har samtidig oplyst, at man har iværksat tiltag for at sikre korrekt tilgængelighed og anvendelse af instrukserne, herunder ledelsesmæssig opfølgning i form af stikprøvekontrol og faglig sparring. 

Vi har gennemgået instrukserne og vurderer, at der fortsat er begrebsmæssige uklarheder heri. Fx fremgår det flere steder i instruksen for journalføring, at ”når en ung har ordineret en behandling…”, som potentielt kan give anledning til misforståelser om, hvem der foretager ordinationen. 

For så vidt angår instruksen for kompetencer, ansvars- og opgavefordeling fremgår det, at social- og sundhedsassistenten skal oplære ledelsen, så vedkommende har kompetencerne til at kunne varetage sundhedsfaglige opgaver samt overdrage ansvar som medhjælp til medarbejderne. Det er ikke umiddelbart klart, hvad der menes med denne angivelse. 

Derudover kan vi konstatere, at instrukserne indeholder forældede henvisninger til sundhedsfaglige vejledninger, herunder vejledning om sundhedspersoners tavshedspligt dialog og samarbejde med patienters pårørende. 

Vi anerkender, at behandlingsstedet er i en god proces i forhold til udarbejdelse og implementering af deres sundhedsfaglige instrukser og dermed har gjort tiltag med henblik på at sikre tilstrækkelige instrukser. Vi finder imidlertid ikke, at det på det foreliggende grundlag kan fastslås, at der nu foreligger tilstrækkelige instrukser, der på tilstrækkelig vis understøtter den behandling, som foretages på stedet. Vi finder ligeledes, at det ikke er muligt på baggrund af det indsendte at fastslå, at instrukserne er implementeret tilstrækkeligt i praksis.

Vi vurderer, at fraværet af de nævnte sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at de konstaterede fejl og mangler i relation til medicinhåndtering, journalføring og udarbejdelse og implementering af de nævnte sundhedsfaglige instrukser samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden. 

Vi har lagt vægt på omfanget og karakteren af de konstaterede mangler, og at det vil kræve målrettet og systematisk arbejde at rette op på manglerne.