Jysk Hjemmepleje, Afdeling Mariagerfjord

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Jysk Hjemmepleje, Afdeling Mariagerfjord straks at sikre:

1. forsvarlig medicinhåndtering, inkl. udarbejdelse og implementering af instruks herfor.
2. systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå.
3. at den sygeplejefaglige patientjournal er overskuelig for de sundhedspersoner, som benytter den, og at disse i øvrigt har kompetencerne til og muligheder for at journalføre og foretage de fornødne opslag.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har vurderet, at det er forsvarligt.

Baggrund

Vi gennemførte den 4. maj 2026 et varslet, reaktivt tilsyn med Jysk Hjemmepleje, Afdeling Mariagerfjord. Tilsynsbesøget var iværksat på baggrund af en kritikafgørelse fra Styrelsen for Patientklager vedrørende blandt andet medicinhåndteringen på behandlingsstedet. Styrelsen for Patientsikkerhed besluttede at udføre et reaktivt tilsyn med henblik på at undersøge den fremadrettede patientsikkerhed.

Jysk Hjemmepleje er en privat udbyder af hjemmepleje med to afdelinger i henholdsvis Rebild og Mariagerfjord Kommuner. Der er tilknyttet 130 borgere, hvoraf 30-40 borgere modtager ydelser efter sundhedsloven.

Jysk Hjemmepleje, afdeling Mariagerfjord, har cirka 30 medarbejdere, som varetager døgndækkende hjemmepleje. Alle sundhedsfaglige opgaver vurderes af den kommunale sygepleje og overdrages til Jysk Hjemmepleje efter en sygeplejefaglig vurdering.

Tilsynet tog udgangspunkt i gældende målepunkter for plejeområdet. Målepunkterne er udtryk for de minimumskrav, som vi vurderer, skal efterleves på et sted som Jysk Hjemmepleje, Afdeling Mariagerfjord for at understøtte, at behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed.

Ved tilsynet blev der gennemgået to journaler og foretaget to medicin-gennemgange. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. Vi har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 22. juni 2026.

Jysk Hjemmepleje, afdeling Mariagerfjord har den 22. juni 2026 afgivet et omfattende høringssvar med redegørelse for en række tiltag, der er eller vil blive iværksat, herunder blandt andet i forhold til journalføring og medicinhåndtering, samt planlagt intern undervisning. Jysk Hjemmepleje, afdeling Mariagerfjord har desuden indsendt journalføringsnotater, en redegørelse og en del af journalen for den patient, der var beskrevet som habil, men som medarbejderne oplyste ikke kunne varetage egne interesser. 

Vi anerkender, at Jysk Hjemmepleje, afdeling Mariagerfjord derved har foretaget og planlagt en række tiltag for at forbedre forholdene på behandlingsstedet.

Vi vurderer imidlertid, at oplysningerne i høringssvaret ikke giver anledning til en ændret vurdering af forholdene, bortset fra forholdet journalføring afaf patientens habilitet og det partshørte krav om tilstrækkelig journalføring, da det ikke alene på baggrund af de beskrevne tiltag kan konstateres, at der på nuværende tidspunkt er rettet op på de øvrige konstaterede forhold.

Vi ændrer vores vurdering i forhold til journalføringen af patientens habilitet, da journalføringen var fyldestgørende ud fra det modtagne partshøringssvar, og vi frafalder derfor det tilknyttede krav herom.

Vi ændrer desuden vores vurdering i forhold til partshørte påbud om at sikre tilstrækkelig journalføring, da vi på baggrund af de fremsendte journalføringsnotater og materiale vurderer, at de manglende journalnotater på tilsynsdagen overvejende skyldtes overgangen til et nyt journalsystem og derfor manglende implementering af journalsystem og ikke manglende sundhedsfaglig dokumentation.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Vi konstaterede, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet.

Medicinbeholdning

Ved gennemgang af medicinbeholdningen konstaterede vi, at der i en medicinbeholdning var to præparater, der havde overskredet holdbarheden i henholdsvis januar og april. Begge præparater var dispenseret til patienten efter udløbsdatoen.

Vi konstaterede yderligere, at der i en akuttaske og i et skab med sterilvarer var flere sterile kanyler, sprøjter, swaps, fingerprikkere og strimler til blodsukkermåling med overskredet holdbarhed.

Vi vurderer, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende. Behandling med sterile produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for, at produktet ikke længere er sterilt.

Vi konstaterede, at der i en medicinbeholdning manglede patientens navn på et håndkøbspræparat.

Vi vurderer, at det udgør en risiko for fejlmedicinering, hvis medicinen ikke er mærket med den korrekte patients navn.

Vi konstaterede endvidere, at der i en doseringsæske var en tablet for meget til middag og en tablet for meget til aften. Personalet redegjorde for, at fejlen ville blive opdaget ved udlevering, da medarbejderne skulle tælle tabletterne og sammenholde antallet med medicinlisten inden udlevering.

Vi vurderer, at det udgør en alvorlig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når ordinationer ikke følges, herunder når det dispenserede ikke stemmer overens med ordinationen eller angivelsen på medicinlisten.

Medicinliste

Ved tilsynet konstaterede vi, at begge medicinlister ikke var opdateret med det aktuelle handelsnavn for et enkelt præparat.

Vi vurderer, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret med de påkrævede oplysninger.

Samlet vurdering af medicinhåndteringen

Vi vurderer, at fundene under tilsynet er udtryk for manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2025, hvilket udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Vi har i vurderingen lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering. Vi har desuden lagt vægt på, at behandlingsstedet ikke udviste den fornødne forståelse for problemerne under tilsynet.

Sygeplejefaglige vurderinger

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.

Beskrivelse af patienternes problemer og risici

Under tilsynet konstaterede vi, at der hos en patient med to forskellige problemstillinger vedrørende hudsygdomme, manglede fyldestgørende beskrivelser i journalen.

Det fremgik, at patienten havde inficeret eksem og skulle smøres hver anden dag med en bestemt medicinsk salve, men ifølge medicinlisten blev der administreret et andet medicinsk præparat herfor. Desuden fremgik det ikke, hvor patientens eksem var lokaliseret, hvordan det aktuelt så ud og hvilken plan, der var for behandling, herunder hvilke observationer, der skulle foretages eller hvornår, der skulle følges op.

Patienten havde også psoreasis og blev smurt med en anden salve herfor. Problemstillingen med psoreasis var dog ikke beskrevet, og det fremgik ikke, hvor patienten havde udslæt, eller om der var foretaget en faglig vurdering af hvilke observationer, der var relevante for personalet at foretage i den forbindelse.

Vi konstaterede endvidere, at der hos en patient med en demensdiagnose manglede beskrivelser af flere problemstillinger.

Det fremgik for eksempel ikke, hvordan patientens symptomer på demens kom til udtryk, eller hvilke observationer, der var relevante for personalet at foretage. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre fyldestgørende for patientens symptomer og havde ikke kendskab til plan eller relevante observationer.

Det fremgik, at patienten skulle vejes hver 2. uge, men der manglede en beskrivelse af, hvilke faglige vurderinger der var foretaget i forbindelse hermed, og hvilke observationer der var relevante for personalet at foretage, samt hvilke referenceværdier personalet skulle reagere på. Behandlingsstedet oplyste, at patienten tidligere havde haft et stort vægttab, men kunne ikke redegøre for, hvorfor patienten blev vejet eller hvilke værdier, der skulle reageres på.

Vi konstaterede yderligere i en anden journal, at der hos en patient med tendens til væskeophobning fremgik et sted i journalen, at vedkommende skulle vejes hver anden uge. Et andet sted i journalen var det beskrevet, at vedkommende skulle vejes hver uge. Målingerne var foretaget hver anden uge, men der fremgik ingen beskrivelse af referenceværdier eller hvilke symptomer, personalet skulle reagere på. Vægtmålingerne svingede med cirka 2 kg, men personalet havde ikke kendskab til, hvilke observationer, der var relevante at foretage, og hvor meget vægten måtte stige, førend de skulle reagere og eventuelt tilkalde en sygeplejerske.

Det er vores opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er videre vores vurdering, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering 

I en journal hos en patient med to forskellige problemstillinger vedrørende hudsygdomme konstaterede vi, at dette ikke var fyldestgørende beskrevet.

Det fremgik, at patienten havde inficeret eksem og skulle smøres hver anden dag med en bestemt medicinsk salve. Det fremgik af medicinlisten, at patienten var opstartet i behandling i januar 2026, men behandlingsstedet kunne ikke redegøre for, hvordan den aktuelle status var på eksemet, eller om der var foretaget opfølgning.

Patienten havde også psoreasis og blev smurt med en anden salve herfor. Det fremgik ikke, om der på noget tidspunkt var evalueret på patientens behandling. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for den aktuelle status eller plan for behandling.

Vi konstaterede yderligere, at behandlingsstedet ikke fulgte deres aftalte arbejdsgang om triagering af patienterne. Behandlingsstedet oplyste, at de dagligt triagerede alle patienter på baggrund af, om der var ændringer i den habituelle tilstand. Ved tilsynet var den konkrete patient triageret gul, hvilket betød, at der skulle være en øget opmærksomhed og en målrettet pleje for at forebygge forværring af tilstanden. Behandlingsstedet oplyste endvidere, at det var besluttet, at der hos alle patienter, der var triageret gule, skulle være et notat omkring patientens tilstand fra hver vagt. I det konkrete tilfælde havde patienten været triageret gul i fire måneder uden, at dette havde været revurderet, og der var kun enkelte notater om patientens tilstand i denne periode. Behandlingsstedet oplyste, at patienten var triageret gul på grund af hudtilstanden, men kunne ikke redegøre for, hvorfor der ikke var foretaget den aftalte vurdering og dokumentation heraf.

Medarbejderne kunne ikke redegøre for, at der var foretaget den ovennævnte opfølgning og evaluering. Vi lægger derfor til grund, at der er tale om mangler i udførelsen heraf.

Det er vores opfattelse, at manglende kontinuerlig, systematisk opfølgning og evaluering af den udførte pleje og behandling kan have betydning for om patienten bliver tilstrækkeligt behandlet og for senere vurderinger af deres tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, i hvilken grad fx et symptom inden for et problemområde har udviklet sig under behandling og pleje.

Det kan medføre en forsinkelse i identifikationen af fx manglende effekt af den iværksatte pleje, og deraf afledt forsinkelse af eller manglende relevant pleje og behandling af patienten.

Vi vurderer på den baggrund, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelig opfølgning på og evaluering af den iværksatte pleje og behandling hos patienterne.

Samlet vurdering af de sygeplejefaglige vurderinger mv. 

Vi vurderer på den baggrund, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Journalsystemet

Under tilsynet kunne vi konstatere, at behandlingsstedets ansatte ikke kunne finde dele af journalnotater eller handlingsanvisninger i de gennemgåede journaler.

Behandlingsstedet har oplyst i høringssvaret af 22. juni 2026, at de på dagen for tilsynet var i overgang til en ny omsorgsjournal. Nogle handlingsanvisninger var dermed ikke automatisk kommet med over, og havde i en periode ligget i to forskellige systemer, hvorfor de ikke kunne fremfindes under tilsynet.

Patientjournalen er et arbejdsredskab, der danner grundlag for behandlingen af patienten, dokumenterer den udførte behandling, sikrer kontinuitet i behandlingen og dokumenterer information af patienten. Manglende journalføring kan være et udtryk for, at behandlingen enten ikke har været udført, er udført forkert eller at notatet er blevet slettet. Korrekt journalføring er ud fra et patientsikkerhedsmæssigt synspunkt, en basal og grundlæggende forudsætning for at udøve sundhedsfaglig virksomhed.

Vi vurderer, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, når journalsystemet er indrettet og implementeret på en sådan måde, at medarbejdere ikke har mulighed for at finde frem til journalnotater og handlingsanvisninger på borgerne.

Vi lægger vægt på, at behandlingsstedet på tilsynet ikke i tilstrækkelig grad kunne redegøre for, hvor oplysningerne var henne og dermed ikke var tilgængelige for de medarbejdere, der skulle behandle borgerne.

Vi vurderer, at der er tale om et generelt problem for anvendelse af journalsystemet på stedet, og at behandlingsstedet ikke havde en systematisk sikker og korrekt indretning af deres journalsystem, herunder forsvarlig implementering af det nye journalsystem.

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at de konstaterede fejl og mangler indenfor medicinhåndteringen, de sygeplejefaglige vurderinger, indretningen af journalsystemet og den utilstrækkelige implementering heraf, udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.