Hjemmesygeplejen, Halsnæs Kommune

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Hjemmesygeplejen, Halsnæs Kommune, at sikre:

1. forsvarlig varetagelse af behandling af patienter, der også har opgaver, der overdrages til andre behandlingssteder, for:
   • alle ny-visiterede patienter fra den 15. juli 2026.
   • samtlige patienter i aktuel behandling inden den 2. september 2026.
2. systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for:
   • alle ny-visiterede patienter fra den 15. juli 2026.
   • samtlige patienter i aktuel behandling inden den 2. september 2026. 
3. tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instruks herom, fra den 15. juli 2026.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har vurderet, at det er forsvarligt.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 29. april 2026 et varslet, reaktivt tilsyn med Hjemmesygeplejen, Halsnæs Kommune. Baggrunden var, at vi tidligere gik et tilsyn hos en privat leverandør af hjemmepleje i Halsnæs Kommune.

Hjemmesygeplejen, Halsnæs Kommune, er opdelt i tre teams svarende til de tre hjemmeplejeområder i den kommunale hjemmepleje, samt aften og nattevagter. Målgruppen er borgere med sundhedsfaglige problemområder i alle aldre. Behandlingsstedet havde ca. 730 patienter på tidspunktet for tilsynet og der var ansat 49 medarbejdere fordelt på sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter og social-og sundhedshjælpere. De sundhedsfaglige opgaver behandlingsstedet varetager består primært af medicinhåndtering, observationer i forbindelse med medicinsk behandling, sårbehandling, mv. samt sundhedsfremme og forebyggelse.

Vi gennemgik to journaler og foretog to medicingennemgange ved tilsynet.

Vi har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. Vi har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 30. juni 2026. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse for påbuddet

Varetagelse af behandling af patienter, der også har opgaver, der overdrages til andre behandlingssteder

Sygeplejen havde samarbejde med fire private leverandører af hjemmepleje udover kommunens egen hjemmepleje og overdrog opgaver til disse. 

Det fremgik, at der ikke var klare arbejdsgange for opfølgning på patienter overdraget til private leverandører. Ved gennemgang af to journaler fandt vi at der i flere tilfælde var mangelfulde vurderinger og beskrivelser af patienternes problemområder og risici samt at handlingsanvisninger ikke var fyldestgørende i forhold til at kunne udføre pleje og behandling samt opfølgning eller evaluering.

Behandlingsstedet oplyste under tilsynet, at der ikke i alle tilfælde var en praksis for at Visitationen orienterede Hjemmesygeplejen om de patienter, der også havde opgaver der blev varetaget af en privat leverandør. Sygeplejen havde således ikke et fuldt overblik over de patienter, hvor der var overdraget sundhedsfaglige opgaver til privat leverandør.

Det fremgår af behandlingsstedets høringssvar, at visitationen i kommunen visiterer medicingivning/administration af tabletter, men at det ikke er korrekt, at Hjemmesygeplejen ikke har overblik over disse borgere. Der visiteres ikke medicingivning, uden at det er hjemmesygeplejen der varetager medicindispenseringen i hjemmet, derved har Sygeplejen altid kendskab til borgere der får medicingivning.

Vi gør opmærksom på, at angivelsen ikke alene handler om medicingivning og er udtryk for, hvordan vi har forstået de oplysninger, som behandlingsstedet fremkom med under tilsynet.

Det blev oplyst, at der efter tilsynet hos en privatleverandør i kommunen, var opstået et ønske om at der blev lavet en arbejdsgang specifik rettet mod overdragelse af sundhedslovsindsatser til privatleverandører i kommunen, samt at de var i gang med at udarbejde en sådan.

Vi henviste i afgørelsen til sundhedslovens § 3 a hvor det fremgår, at blandt andet kommunale behandlingssteder skal organisere deres behandlingssteder på en sådan måde, at sundhedspersoner, jf. § 6, er i stand til at varetage deres opgaver fagligt forsvarligt og overholde de pligter, som følger af lovgivningen.

Vi henviste også til autorisationslovens § 17 hvoraf det følger, at autoriserede sundhedspersoner har pligt til at handle med omhu og samvittighedsfuldhed. Det gælder også for de personer, der handler under ansvar af den autoriserede sundhedsperson. 

Det er vores opfattelse, at forsvarlig varetagelse af behandlingen af patienter, der overdrages til andre behandlingssteder forudsætter, at afgivende behandlingssted er opmærksom på, hvilke patienter der overdrages og sikrer, at der er foretaget og videregivet de nødvendige oplysninger om sygeplejefaglige vurderinger mv., herunder fx vurdering af patienternes problemområder og risici til det behandlingssted, der har fået overdraget opgaver i forhold til patienten, ligesom det er nødvendigt at der er sikret og i nødvendigt omfang delt et overblik over sygdomme og funktionsnedsættelser for den enkelte og er klarhed over, hvem der skal følge op hvornår. 

Når Hjemmesygeplejen ikke har sikret sig, at de er bekendt med, hvilke patienter der er overdraget til private leverandører lægger vi til grund, at der ikke er taget stilling til og sikret den nødvendige overlevering af oplysninger til de private leverandører herom. 

Vi vurderer, at det er nødvendigt at Hjemmesygeplejen, Halsnæs Kommune, sikrer, at der implementeres en tilstrækkelig instruks for kompetencer, ansvars- og opgavefordeling i relation til patienter, hvor der er delvis opgaveoverdragelse. 

Behandlingsstedet har i partshøringssvar til sagen anført, at der kun i mindre omfang var interesse for behandlerstedets retningslinjer og arbejdsgange under tilsynsbesøget, samt at de har en arbejdsgang for opgaveoverdragelse, hvori det er beskrevet, hvem der må gøre hvad og hvad det vil kræve af oplæring. Der er desuden i denne vejledning beskrevet ansvar og kompetencefordeling.

Vi bemærker, at vi under tilsynet har fokus på, om der er de fornødne arbejdsgange og instrukser, men at det ikke nødvendigvis indebærer en gennemgang af disse. Vi undersøger, om der anvendes systematiske arbejdsgange som anvendes i praksis, hvilket vi ud fra de foretagne stikprøver og interview i den sammenhæng vurderer ikke var tilfældet. 

Vi vurderer hertil, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, hvis der ikke sikres de fornødne sygeplejefaglige vurderinger mv. samt dokumentation heraf, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der skal iværksættes, og sikrer klarhed om, hvem der skal følge op på hvilke dele af behandlingen og hvordan. 

Vi lægger vægt på, at manglende overlevering af de nødvendige  oplysninger mellem behandlingssteder der begge varetager opgaver i forhold til de samme patienter kan medføre forsinkelse i eller manglende tilpasning af en behandling af patienten og dermed føre til under- eller overbehandling af den pågældende.

Vi vurderer på den baggrund, at det har væsentlig betydning for patientsikkerheden, at der sikres en sådan systematisk og løbende overlevering af de nødvendige oplysninger mellem relevante behandlingssteder.

Sygeplejefaglige vurderinger

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.

Beskrivelse af patienternes problemer og risici

Under tilsynet konstaterede vi, at den sygeplejefaglige vurdering af patienternes aktuelle problemer og risici ikke blev journalført i nødvendigt omfang. Det var således ikke muligt at se beskrivelser af, hvordan problemer og risici kom til udtryk hos den enkelte patient og i hvilket omfang patienterne var velbehandlede eller ej.

Ovenstående gjorde sig gældende i relation til igangværende behandling mod diabetes (ernæringsreguleret), hjertesygdom, risiko for blodpropper, forhøjet blodtryk, Parkinsons sygdom, demenssygdom, depression, smerter, eksem og forstoppelse.

Vi konstaterede under tilsynet, at det hos en patient med nu stabil diabetes, tendens til fodsår og demens ikke fremgik af journalen, hvordan patientens individuelle tegn på for lavt og for højt blodsukker kom til udtryk og i hvilket omfang patienten var i stand til at reagere herpå. På samme vis var der ikke journalført oplysninger om status for diabetiske senkomplikationer i forhold til hudens udseende og følsomhed på fødderne, herunder om patienten havde regelmæssig kontakt med fodterapeut samt kontrol hos øjenlæge.

Hos en patient med demens var der ingen beskrivelse af hvordan sygdommen kom til udtryk. Patienten blev fulgt af demenskonsulent og dennes beskrivelser kunne ikke fremfindes på tilsynet.

Hjemmesygeplejen har i deres partshøringsvar anført, at de dagen efter tilsynet har fået adgang til demenskonsulenternes dokumentation og at manglende adgang skyldtes at Hjemmesygeplejen ikke var blevet orienteret om at dette overblik var blevet bygget i systemet.

Vi anerkender, at behandlingsstedet oplyser de nu har adgang til de nødvendige oplysninger. Dette har dog ikke givet anledning til ændringer i fundet, som var udtryk for de forhold som var på tilsynstidspunktet.

Hos en patient i smertebehandling var der ingen beskrivelse af smerteproblematikken. 

Det er vores opfattelse, at vurdering af disse forhold, dokumentation heraf og adgang til dokumentationen er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Vi vurderer, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Vi konstaterede under tilsynet, at der hos en patient blev konstateret forhøjet blodtryk og lagt en plan af læge for kontrol, men at denne kontrol var ikke udført.

Hos en patient i behandling med vanddrivende medicin var der ingen beskrivelse af hvordan effekten af behandlingen kunne vurderes og at patienten anvendte støttestrømper.

Medarbejderne kunne ikke redegøre for, at der var foretaget den ovennævnte opfølgning og evaluering. Vi lægger derfor til grund, at der ikke alene er tale om mangler i journalføringen, men i udførelsen heraf.

Det er vores opfattelse, at manglende kontinuerlig, systematisk opfølgning og evaluering af den udførte pleje og behandling kan have betydning for om patienten bliver tilstrækkeligt behandlet og for senere vurderinger af deres tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, i hvilken grad fx et symptom inden for et problemområde har udviklet sig under behandling og pleje.

Det kan medføre en forsinkelse i identifikationen af fx manglende effekt af den iværksatte pleje, og deraf afledt forsinkelse af eller manglende relevant pleje og behandling af patienten.

Vi vurderer på den baggrund, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelig opfølgning på og evaluering af den iværksatte pleje og behandling hos patienterne.

Samlet vurdering af de sygeplejefaglige vurderinger mv. 

Vi vurderer på den baggrund, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Journalføring

Vi konstaterede, at der på Hjemmesygeplejen, Halsnæs Kommune, ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1361 af 24. november 2025 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 10239 af 1. december 2025 om sygeplejefaglig journalføring. 

Systematisk og overskuelig journal

Vi kunne under tilsynet konstatere, at der i begge stikprøver ikke var et overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser.

Det er vores opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere. 

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje. 

Implementering af instruks for journalføring

Vi konstaterede, at der på Hjemmesygeplejen, Halsnæs Kommune, var en instruks for journalføring, men vurderer på baggrund af ovennævnte fund, at denne ikke var implementeret tilstrækkeligt. 

Det er ledelsens ansvar, at der foreligger de nødvendige instrukser, ligesom ledelsen har ansvar for, at instruksen er kendt af personalet og for at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med instruksen. 

Vi vurderer på baggrund af de konstaterede fejl og mangler i journalføringen, at implementering af instruksen for journalføring er nødvendig på Hjemmesygeplejen, Halsnæs Kommune. 

Hjemmesygeplejen har anfægtet denne vurdering idet de anfører, at der ved tilsynet ikke blev spurgt ind til hvordan implementeringen foregik. Hjemmesygeplejen har videre anført, at der kan være andre årsager til, at journalføringen var mangelfuld herunder tid og ressourcer.

Vi bemærker, at uanset hvilke tiltag der har været gjort for implementeringen og hvad årsagen måtte være for de konstaterede mangler, blev der konstateret mangler i journalføringen, som medfører at vi ikke kan lægge til grund, at instruksen blev fulgt i praksis, hvilket har betydning for patientsikkerheden.

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at de konstaterede fejl og mangler i relation til varetagelse af behandling af patienter, der også har opgaver, der overdrages til andre behandlingssteder, sygeplejefaglige vurderinger og journalføring udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.

Vi har lagt vægt på, at patientgruppen på behandlingsstedet har komplekse og sammensatte sundhedsfaglige problemstillinger, og at Hjemmesygeplejen ikke havde sikret sig de nødvendige rammer for varetagelsen af patienter, hvor der er sket delvis opgaveoverdragelse, herunder at der manglede en instruks for kompetencer, ansvars- og opgavefordeling i den forbindelse. 

Vi vurderer, at der var en konkret risiko for utilstrækkelige observationer, pleje og behandling ved samtlige stikprøver. Vi vurderer dog samtidig, at behandlingsstedet havde forståelse for alvorligheden af manglerne og for hvad der skulle til for at rette op på dem.