N'finity Beauty Aalborg

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt N’finity Beauty Aalborg straks at: 

• indstille kosmetisk behandling med laserhårfjerning, når der benyttes medhjælp.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed har vurderet det forsvarligt ud fra en redegørelse fra den registrerede læge tilknyttet behandlingsstedet samt fra ledelsen om følgende: 

• Redegørelse fra ledelsen om hvordan de organisatorisk vil understøtte, at reglerne for kosmetisk behandling fremadrettet overholdes på behandlingsstedet.
• Redegørelse fra den behandlingsansvarlige læge om, hvordan vedkommende fremadrettet vil føre et tilstrækkeligt tilsyn med sin medhjælp på behandlingsstedet og sikre, at de kosmetiske behandlinger varetages patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt. Lægen skal således være tilknyttet behandlingsstedet på en sådan måde, at lægen har den nødvendige indflydelse på behandlingen, der varetages på dennes ansvar og delegation.
• Redegørelse fra ledelsen om, hvordan det sikres, at
  • klinikkens kalender- og bookingsystemer ikke kan ændres/slettes,
  • det ikke er muligt at booke behandlere til behandlinger, herunder forundersøgelser, de ikke er registreret til.
  • journalen, herunder kalender- og bookingsystemet, teknisk hører til behandlingsstedet N’finity Beauty Aalborg og ikke indeholder oplysninger fra andre klinikkers journaler og kalender- og bookingsystemer.
• Dokumentation herfor, herunder bekræftelse fra den tekniske udbyder af journalsystemet.

Redegørelserne og dokumentationen skal indsendes til styrelsen, når de foreligger. Først når styrelsen har modtaget materialet og eventuelt vurderet, at det er tilstrækkeligt, kan forbuddet ophæves. 

Hvis påbuddet om at indstille behandlingen ophæves, så behandling med laserhårfjerning af medhjælp kan genoptages, skal det fremhæves, at styrelsen efterfølgende agter at erstatte det med et påbud efter sundhedslovens § 215 b, stk. 2, om at sikre forsvarlig kosmetisk behandling. 

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 13. november 2025 et uvarslet, reaktivt tilsyn med N’finity Beauty Aalborg. Baggrunden var, at vi havde modtaget flere henvendelser med bekymring for patientsikkerheden ved de kosmetiske behandlinger, der udføres på behandlingsstedet. 

Vi gik samme dag et samlet tilsyn på N’finity Beauty Aalborg Centrum, beliggende på samme adresse som N’finity Beauty Aalborg. De to klinikker har hver deres SOR-ID og CVR-nr. og udgør to separate behandlingssteder. 

N’finity Beauty Aalborg er en kosmetisk klinik, som tilbyder kosmetiske behandlinger i form af behandling med laserhårfjerning, skleroserende indsprøjtninger i mindre kar, peeling af huden og behandling med botulinumtoksin. På klinikken er der registreret en lægelig behandler samt to medhjælpere. Begge medhjælpere er sygeplejersker, og registreret til laserhårfjerning. 

Ved tilsynet foretog vi observationer og interview med ledelse, personale og patienter. Der blev gennemgået to journaler. Vi har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet. 

Ligeledes har vi lagt vægt på partshøringssvar af 5. og 7. januar 2026 fra behandlingsstedets ledelse og den registrerede læge samt på klage over tilsynet og afgørelser fra ledelsen af 23. december 2025.

Begrundelse

Behandlingsstedets organisering og ansvar

Vi henviste til sundhedsloven § 3 a, hvoraf det fremgår, at private virksomheder skal organisere deres behandlingssteder på en sådan måde, at sundhedspersoner er i stand til at varetage deres opgaver fagligt forsvarligt og overholde de pligter, som følger af lovgivningen.

Ved tilsynsbesøget den 13. november 2025 konstaterede vi, at klinikkens organisering ikke understøttede stedets sundhedsfaglige opgaver, så disse fuldt ud blev varetaget korrekt, forsvarligt og i overensstemmelse med reglerne for udøvelse af kosmetisk behandling. 

Ved tilsynet blev det således konstateret, at den behandlingsansvarlige læge ikke havde været fysisk tilstede på klinikken i de 4,5 år, hvor lægen har været registreret læge på klinikken (registreret siden 18. marts 2021). En medhjælp oplyste, at vedkommende aldrig havde mødt den behandlingsansvarlige læge på klinikken i Aalborg. Desuden blev det konstateret, at medhjælpen foretog behandlinger på stedet, som vedkommende ikke var registreret til at måtte foretage. Der henvises til nedenstående afsnit herom.  

Ved telefonisk opkald til lægen under tilsynet, oplyste hun, at hun førte tilsyn med medhjælp, når hun var på klinikken i Aarhus (N’finity Beauty har flere klinikker rundt omkring i landet). Det bemærkes, at medhjælpen ikke er registreret på denne klinik, og dermed ikke må foretage kosmetisk behandling på dette behandlingssted. 

På de foreliggende oplysninger lægges det til grund, at lægen ikke har været til stede på klinikken i Aalborg på noget tidspunkt og dermed ikke har ført et forsvarligt og tilstrækkeligt tilsyn med medhjælp. 

Når en registreret læge benytter medhjælp, skal lægen være knyttet til behandlingsstedet på en sådan måde, at lægen har den nødvendige indflydelse på behandlingen og kan sikre at behandlingen på dennes vegne sker med den fornødne omhu og samvittighedsfuld.

Det er ikke noget krav, at den registrerede læge skal være til stede ved den behandling, som dennes registrerede medhjælp foretager. Men det er en forudsætning, at lægen har sin faste gang på behandlingsstedet. Lægen skal endvidere til stadighed sørge for, at medhjælpen har de nødvendige kvalifikationer i forhold til den udførte behandling og samtidig sørge for at følge op på fejl eller uforudsete hændelser samt træffe fornødne foranstaltninger for at sikre mod fremtidige fejl eller uforudsete hændelser.

Det er en grundlæggende forudsætning, at den behandlingsansvarlige læge har en sådan tilknytning til behandlingsstedet, at det reelt er muligt løbende at kontrollere den sundhedsfaglige virksomhed. Ledelsen skal sikre, at organiseringen understøtter behandlingsstedets sundhedsfaglige opgaver, herunder at der kun udføres kosmetiske behandlinger af personer, der forinden er registreret hertil. 

Vi finder samlet, at der er alvorlig fare for patientsikkerheden, når der reelt ikke føres tilsyn med medhjælpen og derfor grundlæggende på behandlingsstedet ikke er sikret, at behandlingerne er i overensstemmelse med god faglig praksis, og sundhedspersonalet er i stand til at overholde gældende lovgivning. 

Vi henviste i afgørelsen til reglerne i autorisationsloven, bekendtgørelse og vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt virksomhed) og bekendtgørelse om kosmetisk behandling om instruktion af og tilsyn med medhjælp.

I partshøringssvar af 5. januar 2026 oplyser ledelsen af behandlingsstedet, at der fremadrettet vil være et fast og planlagt tilsyn minimum én gang om måneden ved lægens fysiske tilstedeværelse på klinikken. Ligeledes er det planlagt, at medhjælpen skal have løbende instruktion og faglig sparring af den ansvarlige læge, og der bliver foretaget løbende intern kontrol af journalføring, bookingsystem og registreringer. 

Vi anerkender, at ledelsen således har planlagt, at der bliver ført et fast, tilbagevendende tilsyn med medhjælp til kosmetisk behandling, og de behandlinger, der bliver foretaget på behandlingsstedet.

Vi kan dog ikke alene på baggrund af de fremsendte beskrivelser konkludere, at tiltagene og den beskrevne plan er tilstrækkeligt implementeret.  

Kosmetisk injektionsbehandling uden fornøden registrering 

Den behandlingsansvarlige læge på klinikken var registreret til kosmetiske laserbehandlinger, skleroserende indsprøjtninger i mindre kar, peeling af huden og injektionsbehandling med botulinumtoksin. Lægen havde to medhjælpere registreret under sig, og de var alene registreret til at måtte foretage hårfjerning med laser på behandlingsstedet.  

Under tilsynet interviewede vi patienterne i venteværelset, og adspurgt ønskede fire ud af syv patienter at lade sig interviewe. De fire patienter skulle alle have foretaget behandling med botulinumtoksin. 

To ud af de fire interviewede patienter oplyste, at det var medhjælpen, som alene var registreret til at måtte foretage laserhårfjerning, der skulle foretage behandlingen med botulinumtoksin. 

På baggrund af det oplyste lægges det til grund, at to ud af fire patienter havde tid til behandling med botulinumtoksin hos en person, som ikke var registreret til at måtte foretage denne kosmetiske behandling på behandlingsstedet. 

Vi spurgte desuden ind til, om patienterne havde fået lavet en forundersøgelse. Alle fire patienter svarede ja til dette. Tre ud af fire patienter oplyste, at forundersøgelsen var foretaget af en kvinde. En ud af disse tre oplyste, at det var medhjælpen på klinikken, som havde foretaget forundersøgelsen. 

På baggrund af det oplyste lægges det til grund, at der er foretaget forundersøgelse til botulinumtoksin af medhjælp, selvom det ifølge reglerne om kosmetisk behandling alene er den registrerede læge, der må foretage denne. 

Interviewet blev forstyrret af ledelsen, som kom med flere ytringer, der efter styrelsens opfattelse tydeligt indikerede, at de ikke ønskede, at patienterne gav oplysninger til tilsynet om, hvem der havde forundersøgt dem, og hvem der skulle behandle dem på dagen for tilsynet. 

Efter tilsynet har vi modtaget oplysninger om, at ledelsen har taget kontakt til en af de interviewede patienter og bedt om, at vedkommende genovervejede de oplysninger, som vedkommende havde givet om, at forundersøgelsen til botulinumtoksin var foretaget af en kvinde. Patienten bekræftede på ny over for styrelsen, at forundersøgelsen var blevet udført af en kvinde ved en online konsultation.

Vi skal hertil bemærke, at den registrerede læge på klinikken gerne må foretage forundersøgelse til behandling med botulinumtoksin som online konsultation. Ved gennemgang af journaler kunne tilsynet dog ikke genfinde den registrerede læges navn i forundersøgelsesnotaterne. 

Desuden blev der under tilsynet observeret en kanyleboks med brugte kanyler og sprøjter samt æsker med nye sprøjter og kanyler til behandling med botulinumtoksin i behandlerrummet, der blev anvendt til laserbehandling. 

Styrelsen anser både ledelsens forstyrrelse af interviewet og den efterfølgende kontakt til patienten, som et forsøg på at påvirke vores tilsyn, herunder forhindre, at vi får de for tilsynet nødvendige oplysninger. 

Det var ligeledes ud fra klinikkens online bookingsystem ikke muligt at afkode, hvem patienterne skulle behandles af på tilsynsdagen, da der var flere kalendere i brug som var navngivet ”Sygeplejerske Aalborg” og ”Sygeplejerske”. Der blev ikke redegjort for, hvorfor der var en praksis med flere kalendere på samme tid. Kalenderen omfattede både behandlingen på dette behandlingssted og det andet behandlingssted på adressen. Det fremgik heller ikke, hvem der havde lavet notatet i kalenderen.

Vi lægger vægt på, at vi tidligere har konstateret, at det er muligt at slette i booking- og kalendersystemet hos N’finity Beauty-kæden uden at det fremgår, hvad der er slettet.

Vi lægger vægt på, at bookingsystemet er en del af patientjournalen.

Vi vurderer på den baggrund, at der under alle omstændigheder ikke er fornøden sikkerhed for, at behandlingerne bliver korrekt journalført, herunder hvilke sundhedspersoner, som udfører behandlingerne. 

Vi vurderer også, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at de to behandlingssteder ikke har hver sin journal, herunder kalender, idet det dermed ikke er tydeligt afgrænset, på hvilket behandlingssted behandlingerne foregår, og hvem der har ansvaret herfor.

Endelig vurderer vi, at der er et åbenlyst misforhold mellem de oplysninger, vi modtog fra patienterne og de oplysninger, som vi fik fra personalet og ledelsen under tilsynet.  

De indsamlede oplysninger fra observationer og interview giver styrelsen en begrundet mistanke om, at reglerne for kosmetisk behandling systematisk ikke efterleves, herunder at andre personer, end den registrerede læge på stedet udfører forundersøgelse, ligesom selve behandlingen med botulinumtoksin udføres af personer på behandlingsstedet, som ikke er registreret hertil. 

Vi henviste til de særlige regler for udførelse af kosmetisk behandling i bekendtgørelse nr. 834 af 27. juni 2014 og vejledning nr. 9453 af 27. juni 2024 om kosmetisk behandling, hvoraf det blandt andet fremgår, at der er krav om registrering i styrelsen til at udføre kosmetiske behandlinger af hensyn til patientsikkerheden.

Det udgør alvorlig risiko for patientsikkerheden, at kosmetiske behandlinger varetages af personer, der ikke er registreret til dette, fordi det dermed ikke er sikret, at de kosmetiske behandlinger varetages af personer, der er tilstrækkeligt kvalificerede og under den fornødne lægelige supervision.

Vi har noteret, at medhjælpen, som ifølge patienternes forklaring behandlede med botulinumtoksin på stedet, har været registreret som medhjælp til kosmetisk behandling med botulinumtoksin på et andet behandlingssted. Dette ændrer imidlertid ikke på det forhold, at behandlingsstedet ikke har sikret, at behandling alene blev udført af personer, der var registreret hertil på klinikken, ligesom det følgelig må lægges til grund, at medhjælpen ikke har været underlagt den fornødne lægelige supervision.

Vi vurderer, at den grundlæggende og systematiske manglende efterlevelse af bekendtgørelse om kosmetisk behandling udgør en kritisk patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at personer, der udfører behandling omfattet af bekendtgørelsen, har de rette kvalifikationer hertil, herunder kan behandle mulige komplikationer.

I partshøringssvar af 5. januar 2026 oplyser ledelsen, at det er præciseret og skriftligt fastlagt, hvilke ansvars- og kompetencefordelinger, der er på behandlingsstedet, og det bliver fremadrettet sikret, at der udelukkende bliver udført kosmetiske behandlinger af sundhedspersoner, der har de korrekte registreringer i styrelsen. Samtidig afvises det på det kraftigste, at der er foretaget kosmetiske behandlinger af medhjælpen, som hun ikke var registreret til. Der bliver bl.a. henvist til skriftlig kommunikation med kunder og kundeudtalelser, der ifølge ledelsen bekræfter, at behandleren alene har udført laserhårfjerning.

Vi anerkender, at ledelsen har iværksat tiltag for at sikre, at der fremadrettet kun bliver udført kosmetiske behandlinger, der er registrering til på behandlingsstedet.

Vi vurderer dog, at vi ikke på baggrund af beskrivelserne og bilagene har grundlag for at tilsidesætte de forhold, vi konstaterede under tilsynet. Vi kan heller ikke alene på baggrund af de fremsendte beskrivelser konkludere, at tiltagene er tilstrækkeligt implementeret.  

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at de konstaterede fejl og mangler i relation til udførelse af kosmetisk behandling uden fornøden registrering og utilstrækkeligt tilsyn og tilknytning til behandlingsstedet samlet set udgør kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden. 

Vi har lagt vægt på, at de indsamlede oplysninger fra observationer og interview under tilsynet entydigt og klart viser grundlæggende og gennemgående mangler i behandlingsstedets organisering, herunder særligt, hvordan det systematisk sikres, at behandlinger kun udføres af behandlere, der er registreret til at måtte udføre dem på behandlingsstedet, og hvordan der sker fornødent lægeligt tilsyn med de registrerede medhjælpere på behandlingsstedet.

Vi anser det som en skærpende omstændighed, at ledelsen ikke ønskede at vi fortsatte vores interview af patienterne i venteværelset og således ikke medvirkede til, at tilsynet fuldt ud fik adgang til at belyse forholdene på stedet. 

Vi har overvejet, om patientsikkerheden på stedet ville kunne varetages på tilstrækkelig vis, uden at der blev givet et påbud om midlertidigt at indstille kosmetisk behandling med laserhårfjerning. 

Vi vurderer dog, at et påbud alene med visse sundhedsmæssige krav, ikke er tilstrækkeligt på de konstaterede omfattende og gennemgående problemer for patientsikkerheden.

Vi er således på baggrund af en samlet vurdering, jf. ovenstående, ikke betrygget i, at behandlingsstedet på nuværende tidspunkt vil være i stand til grundlæggende at rette tilstrækkeligt op på patientsikkerheden til at den kosmetiske behandling kan varetages på forsvarlig vis.