Neuskin

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Neuskin straks at sikre:

1. Forsvarlig varetagelse af kosmetisk behandling, når der benyttes medhjælp.
2. Indhentelse af informeret samtykke.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 2. december 2025 et uvarslet, reaktivt tilsyn med Neuskin. Baggrunden for tilsynet var, at vi havde modtaget en bekymringshenvendelse vedrørende forundersøgelser til kosmetisk behandling. 

På tilsynsdagen var der følgende registreringer på behandlingsstedet til kosmetisk behandling:

• Botulinumtoksin inkl. brug af medhjælp.
• Ikke-permanente fillers inkl. brug af medhjælp.
• Non-ablativ laser, IPL og andre metoder, der kan ligestilles hermed inkl. brug af medhjælp til hårfjerning.

Der var på tilsynsdagen ikke ansat en sygeplejerske til at foretage forundersøgelser til ikke-permanente fillers og non-ablativ laserbehandling, men det havde der været i perioder tidligere. 

På tidspunktet for styrelsens afgørelse er der kun registrering til behandling med non-ablativ laser, IPL og andre metoder, der kan ligestilles hermed inkl. brug af medhjælp til hårfjerning ved en anden ansvarlig læge end på tidspunktet for tilsynet.

Ved tilsynet blev der gennemgået 4 journaler og foretaget interview af klinikejer og medhjælp. Vi har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. Vi har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 3. februar 2026.

Begrundelse for påbuddet

Forsvarlig kosmetisk behandling

Generelt vedrørende kosmetisk behandling

Vi henviste til bekendtgørelse nr. 834 af 27. juni 2014 om kosmetisk behandling, som regulerer nærmere bestemte kosmetiske behandlinger, hvor det af hensyn til patientsikkerheden er bestemt, at de kun må udføres af læger med rette speciale og kvalifikationer inden for de pågældende områder og i visse tilfælde af deres registrerede medhjælp. 

Kosmetiske behandlinger udføres oftest på raske mennesker og ikke på patienter i traditionel forstand. Hovedformålet med indgrebene er at forandre eller forbedre udseendet, i modsætning til behandling på medicinsk indikation, hvor formålet typisk er at bedre en lidelse eller helbrede en sygdomstilstand. Ved kosmetisk behandling er der således ikke de samme sundhedsfaglige hensyn at veje op imod de mulige risici og komplikationer. Derfor er der skærpede krav til, hvem der må udføre sådan behandling, inkl. forundersøgelser hertil samt til informationsniveauet, betænkningstid før samtykke mv. 

Kosmetiske laserbehandlinger og tilsyn med medhjælp

Vi konstaterede under tilsynet, at der i 2 ud af 4 journaler var foretaget forundersøgelser til kosmetiske laserbehandlinger og stillet indikation for behandlingerne af medhjælp, som ikke havde de nødvendige kvalifikationer og var registreret hertil.

Behandlingsstedet oplyste dog, at medhjælpen ikke havde foretaget forundersøgelser til laserbehandlingen siden sommeren 2025.

I en journal konstaterede vi, at indikationen for behandlingen ikke var understøttet af en objektiv undersøgelse. 

Vi konstaterede videre, at den behandlingsansvarlige læge for laserbehandlingerne ikke havde ført tilsyn med sin medhjælp, idet lægen ikke med det samme havde erfaret, at medhjælpen selv foretog forundersøgelserne, selvom hun ikke måtte udføre dem. Da lægen erfarede dette, sikrede lægen sig dog ikke, at der blev foretaget fornyede forundersøgelser af de pågældende patienter, hvorfor behandlingerne fortsatte uden den rette forundersøgelse.

Vi lægger vægt på, at medhjælpen, som havde foretaget forundersøgelserne, efter reglerne herom ikke ville kunne blive registreret hertil, da vedkommende ikke havde autorisation som læge, sygeplejerske eller tandlæge. 

Vi vurderer, at det udgør betydelige problemer for patientsikkerheden, at forundersøgelser til kosmetiske laserbehandlinger varetages af personer, der ikke har de relevante kvalifikationer til det. Det er en forudsætning, at laserbehandling kun foretages på rask, intakt hud, da der ellers er risiko for at laserbehandle hudkræft eller forstadier hertil, hvilket kan medføre, at det ikke er muligt at stille en rettidig diagnose. Det kan betyde, at patientens muligheder for helbredelse i værste fald er forringet. Der er desuden risiko for, at behandlingen medfører forbrændinger, hvorfor det er væsentligt, at apparatet indstilles korrekt efter blandt andet patientens hudtype. 

Vi lægger vægt på, at behandlingsstedet ikke havde sikret, at der blev udført fornyede, relevante forundersøgelser af de pågældende patienter. 

Ifølge partshøringssvar fra Neuskin havde lægen den 14. juni 2025 instrueret medhjælpen i ikke at foretage forundersøgelser, da lægen konstaterede, at dette var foregået, og nye forundersøgelser blev sat i bero, indtil en ny sygeplejerske var registreret hertil. Da denne sygeplejerske senere fratrådte tilbød lægen selv at foretage forundersøgelserne.

Vi anerkender, at lægen havde instrueret medhjælpen i ikke at foretage forundersøgelser.

Vi finder imidlertid ikke anledning til at se bort fra, at lægen ikke med det samme havde opdaget, at dette var foregået samt at der i flere tilfælde heller ikke efterfølgende var foretaget relevante forundersøgelser af de patienter, medhjælpen havde foretaget forundersøgelse af.

Det er således vores vurdering, at det ikke alene på baggrund af de fremsendte beskrivelser kan konkluderes, at der er rettet tilstrækkeligt op på de konstaterede forhold.  

Utilstrækkeligt tilsyn med medhjælp

Udover ovennævnte mangelfulde tilsyn med medhjælp, som udførte forundersøgelser til kosmetiske laserbehandlinger, konstaterede vi også, at lægen, der var ansvarlig for injektionsbehandlinger, senest havde været på tilsyn på behandlingsstedet i juli 2025, men der var blevet foretaget kosmetiske injektionsbehandlinger og forundersøgelser hertil i september og oktober 2025 af nyregistreret medhjælp. Lægen havde dermed ikke ført tilsyn med den medhjælp, der havde udført behandlingerne. 

Behandlingsstedet oplyste under tilsynet, at der ikke blev foretaget kosmetiske injektionsbehandlinger på tidspunktet for tilsynet. 

Den ansvarlige læge og vedkommendes medhjælp blev afregistreret fra registeret over kosmetiske behandlere i december 2025, og der må derefter ikke foretages disse behandlinger på behandlingsstedet, før en ny læge og evt. medhjælp bliver registreret hertil.

Vi konstaterede også, at en medhjælp foretog PRF-injektionsbehandlinger på behandlingsstedet. Medhjælpen kunne dog ikke få fat på lægen telefonisk under tilsynet, og lægen havde ikke ført tilsyn med disse behandlinger ved fysisk tilstedeværelse på behandlingsstedet.

Vi lægger således vægt på,  at delegation af lægeforbeholdt virksomhed forudsætter, at den behandlingsansvarlige læge fører tilsyn med sin medhjælp, og at der er et større krav til et tættere tilsyn, når der er tale om ny medhjælp, som skal instrueres relevant i opgaven.

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis der ikke bliver ført tilstrækkeligt tilsyn med medhjælp, som foretager lægeforbeholdt virksomhed, da der er risiko for, at medhjælpen ikke har forstået eller følger instruktionen. Ligeledes udgør det en risiko, hvis medhjælpen ikke kan få fat i lægen ved eventuelle akutte komplikationer og bivirkninger ved behandlingen, der kræver lægefaglig vurdering og behandling, eller hvis medhjælpen bliver i tvivl, om behandlingen kan foretages, fx i forhold til kontraindikationer.

Selvom der på nuværende tidspunkt ikke er en læge registreret til kosmetiske injektionsbehandlinger på behandlingsstedet, lægger vi vægt på, at der fortsat er en fare for patientsikkerheden, idet det var gennemgående, at behandlingsstedet ikke i havde sikret , at de behandlingsansvarlige læger førte et tilstrækkeligt tilsyn med deres medhjælp. 

Vi henviste til autorisationsloven og oplyste, at injektionsbehandling er lægeforbeholdt virksomhed, og en læge skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed, når vedkommende benytter medhjælp.

Vi henviste til vejledning om kosmetisk behandling og oplyste, at en læge, der benytter medhjælp, skal være knyttet til behandlingsstedet på en sådan måde, at lægen har den nødvendige indflydelse på behandlingen. Lægen skal endvidere til stadighed sikre sig, at medhjælpen har de nødvendige kvalifikationer i forhold til den udførte behandling og sørge for at følge op på fejl eller uforudsete hændelser samt træffe fornødne foranstaltninger for at sikre mod fremtidige fejl og uforudsete hændelser.

Endelig henviste vi til vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp vedrørende ledelsens ansvar herfor samt omfanget af den autoriserede sundhedspersons tilsyn, når der bliver delegeret forbeholdt sundhedfaglig virksomhed. 

Instrukser

Vi konstaterede også, at instruks for behandling med diodelaser til hårfjerning var mangelfuld, idet rækkevidden og omfanget af rammedelegationerne for medhjælpens selvstændige behandling af akutte bivirkninger ikke var tilstrækkeligt beskrevet. Instruksen tog heller ikke udgangspunkt i, at medhjælpen ikke havde en sundhedsfaglig autorisation. Det fremgik blot, at medhjælpen ved tvivl om forbrænding eller infektion kunne kontakte den behandlingsansvarlige læge. Det fremgik ikke, under hvilke konkrete forudsætninger medhjælpen selvstændigt kunne varetage behandling af disse to tilstande.

Vi vurderer, at en medhjælp uden sundhedsfaglig baggrund skal henvende sig til den behandlingsansvarlige læge ved den mindste mistanke om forbrænding, sårdannelse og infektion. Instruksen bør være handlingsorienteret og tydeligt beskrive, hvad medhjælpen selv kan varetage, fx ved rødme, som udelukkende skal behandles med ispose. 

I behandlingsstedets vejledning om kontraindikationer ved laserbehandling fremgik det ikke, hvad formålet med vejledningen var, hvilket personale den var rettet til, samt under hvilke forudsætninger den skulle anvendes.

Vi konstaterede også, at det fremgik af den skriftlige patientinformation ved hårfjerning, at patienterne ved bivirkninger kunne kontakte et akuttelefonnummer, som tilhørte en sygeplejerske, der ikke var registreret til kosmetisk behandling på behandlingsstedet. Der fremkom ikke oplysninger i instrukser eller ved interview af personalet under tilsynet om, på hvilken måde denne sygeplejerske skulle behandle og visitere patienterne, hvis hun blev kontaktet efter behandling på Neuskin.

Vi lægger vægt på, at efterbehandling/kontrol af kosmetiske behandlinger er et led i den kosmetiske behandling og skal foretages af personer, som er registreret til kosmetisk behandling på behandlingsstedet. Ligeledes skal der være tilstrækkelige instrukser af medhjælpen til behandling og visitation af patienten. 

Det er vores opfattelse, at der på et behandlingssted som Neuskin skal være tilstrækkelige instrukser for de kosmetiske behandlinger, der bliver foretaget af medhjælp. Disse instrukser skal være konkret handlingsanvisende og tage højde for den enkelte medhjælps kvalifikationer.

Vi vurderer, at utilstrækkelige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre, at behandlingen bliver foretaget patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Vi henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Vi henviste også til vejledning om kosmetisk behandling, hvorefter den registrerede læge skal udarbejde skriftlige instrukser for de opgaver, som medhjælpen skal udføre, der indebærer en risiko for patientsikkerheden.

Ifølge Neuskins partshøringssvar er instruksen for diodelaser efterfølgende blevet revideret. 

Vi anerkender, at behandlingsstedet har iværksat tiltag for at sikre tilstrækkelige instrukser. 

Vi vurderer dog, at der fortsat er mangler i instruksen vedrørende medhjælpens selvstændige håndtering af akutte bivirkninger efter laserhårfjerning. 

Samlet vurdering

Vi vurderer samlet, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at forundersøgelser af patienterne forud for laserbehandlinger bliver foretaget af behandlere uden de rette kvalifikationer, og at der ikke er sikret relevant instruktion af og tilsyn med medhjælp ved kosmetiske laserbehandlinger og ved injektionsbehandlinger.

Indhentelse af informeret samtykke og relevant patientinformation

Vi konstaterede, at mundtlig og skriftlig information af patienterne i 2 ud af 4 journaler var givet af en medhjælp uden sundhedsfaglig autorisation i forbindelse ovennævnte forundersøgelser. 

Vi lægger vægt på, at informationen til patienterne var givet af medhjælpen, som ikke var autoriseret sundhedsperson, og som ikke var kvalificeret til at foretage forundersøgelser og dermed heller ikke til at varetage information af patienten om de konkrete risici for bivirkninger og komplikationer for den enkelte patient.

Vi lægger vægt på, at der ikke var foretaget fornyede forundersøgelser og givet fornyet information af patienterne, da lægen havde konstateret, at medhjælpen havde foretaget forundersøgelser og information af patienterne. Behandlingen af dem var derefter fortsat uden et gyldigt samtykke.

Det er vores opfattelse, at der er tale om grundlæggende mangler i relation til patienternes retsstilling, der udgør en betydelig fare for, at patienternes ret til selvbestemmelse ikke respekteres. Reglerne om information og samtykke har til formål at sikre patienternes selvbestemmelse og er et grundlæggende princip inden for sundhedsretten.  

Vi vurderer, at den manglende efterlevelse af reglerne om information og samtykke udgør en betydelig fare for patientsikkerheden.

Vi henviste til sundhedsloven §§ 15 og 16 vedrørende kravet om indhentelse af informeret samtykke og indholdet af informationen til patienten. 

For at et samtykke kan tillægges betydning, skal patienten således forud for sin stillingtagen have modtaget nødvendig og tilstrækkelig information om behandlingen som angivet ovenfor.

Videre henviste vi til bekendtgørelse om kosmetisk behandling § 27, stk. 2, og oplyste, at information om behandlingen skal gives af den for den kosmetiske behandling ansvarlige autoriserede sundhedsperson. 

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at fejl og mangler i relation til lægeforbeholdt virksomhed, herunder utilstrækkelige forundersøgelser, instruktion og tilsyn med medhjælp, samt indhentelse af informeret samtykke udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden. 

Vi har lagt vægt på, at det var gennemgående for alle kosmetiske behandlinger, der blev foretaget på behandlingsstedet, at de behandlingsansvarlige læger ikke førte tilstrækkeligt tilsyn med deres medhjælp.