Bostedet Aktiv på Slettebjerggård

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Bostedet Aktiv på Slettebjerggård straks at sikre: 

1. forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse og implementering af instruks herom.
2. systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå. 
3. tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejdelse og implementering af instruks herom. 
4. udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser for personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling, patienternes behov for behandling samt hygiejne. 

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 24. februar 2026 et varslet, reaktivt tilsyn med Bostedet Aktiv på Slettebjerggård. Baggrunden for tilsynet var, at vi havde modtaget en bekymringshenvendelse vedrørende medicinhåndtering på bostedet.

Bostedet Aktiv på Slettebjerggård er ejet af en privat fond med en bestyrelse. Beboerne er voksne med funktionsnedsættelser samt kognitive vanskeligheder, der visiteres fra kommuner i hele landet. Der er plads til 8 beboere, og på tidspunktet for tilsynet var der 7 beboere. Der er tolv faste medarbejdere. Det drejer sig om tre pædagoger, en ufaglært, en pædagogisk assistent, en social- og sundhedshjælper og to social- og sundhedsassistenter. Der er fem medarbejdere i fleksjob, hvoraf en er pedel, to er pædagogisk uddannet og to er ufaglærte med erfaring på området. Der er tilknyttet otte faste tilkaldevikarer.

Ved tilsynet blev der gennemgået to journaler og foretaget to medicingennemgange. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. Vi har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 13. april 2026.

Bostedet Aktiv på Slettebjerggård har den 13. april 2026 fremsendt materiale i form af beskrivelse af, hvordan der systematisk er arbejdet med tiltagene siden tilsynsbesøget. Der er endvidere fremsendt en handleplan med uddybning af de enkelte indsatser, hvad indsatsen indeholder samt status og tidsplan for indsatsen.

Vi anerkender, at Bostedet Aktiv på Slettebjerggård har iværksat og planlagt tiltag med henblik på at rette op på medicinhåndteringen, den sundhedsfaglige journalføring og instrukser. Vi finder det dog ikke dokumenteret, at tiltagene på nuværende tidspunkt har haft den tilstrækkelige virkning i forhold til at rette op på patientsikkerheden. 

Begrundelse

Medicinhåndtering

Vi vurderer, at fundene under tilsynet er udtryk for manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og sundhedsstyrelsens pjece ”Korrekt håndtering af medicin”, 2025, hvilket udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndteringen sker på forsvarlig vis.

Vi konstaterede, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet. 

Administration af ikke-dispenserbar medicin

Vi konstaterede, at det fremgik af medicinlisten, at ordinationen af ikke-dispenserbar medicin skulle gives to gange dagligt, men medicinen var kun lagt ind i skemaet som en dosis om morgenen. Patienten fik dermed kun halv dosis. Ordinationen var ændret i 2025 og havde ikke givet anledning til undren.

Vi vurderer, at der er risiko for, at patienten ikke får den nødvendige medicin, når ordinationer ikke følges, herunder når det dispenserede ikke stemmer overens med ordinationen, og at det konkret har medført, at en patient ikke fik den korrekte medicin. Vi vurderer endvidere, at det udgør en alvorlig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når behandlingsstedet ikke har haft en procedure, der sikrer, at der ved ændringer i medicinlisten i forhold til ikke-dispenserbar medicin også sikres ændringer i skemaet.   

Medicinliste

Ved gennemgang af medicinlisten hos to patienter konstaterede vi, at der i begge var eksempler på, at præparatets aktuelle handelsnavn ikke fremgik af medicinlisten. Det fremgik fx af medicinlisten, at patienten skulle have tablet Lamitrogen Teva, mens der i beholdningen var tablet Lamonor. Det blev under tilsynet oplyst, at arbejdsgangen vedrørende ændring i handelsnavn i det nye omsorgssystem ikke var kendt. 

Vi vurderer, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret. 

Instruks for medicinhåndtering

Vi konstaterede, at der ikke forelå en instruks for medicinhåndtering. Der kunne dog redegøres for, hvem der havde ansvar for dispensering og administration af medicinen. 

Vi henviser til nedenstående afsnit om instrukser for nærmere om krav til instrukser og implementering heraf.

Vi vurderer, at fraværet af en tilstrækkelig instruks for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet en sådan instruks har til formål at sikre en klar ansvars- og opgavefordeling og en ensartet og systematisk håndtering af medicin på stedet, der derved kan understøtte en forsvarlig medicinhåndtering.  

Samlet vurdering af medicinhåndteringen

Vi vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2025, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis. 

Vi har i vurderingen lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Sygeplejefaglige vurderinger

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglige journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygelejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant. 

Beskrivelse af patienternes problemer og risici

Under tilsynet konstaterede vi, at ved begge journalgennemgange var der flere aktuelle problemområder, som ikke var vurderet og beskrevet, eller hvor beskrivelsen var mangelfuld.

Hos en patient med to typer anfald manglede en præcis beskrivelse af, hvordan anfaldene kom til udtryk, samt hvilke handlinger der skulle udføres ved anfaldene. For den ene type anfald var der en beskrivelse af, hvornår og hvordan p.n. medicin skulle anvendes. Dog var beskrivelsen ikke enslydende i den elektroniske journal og på den vejledning, som altid fulgte patienten sammen med p.n.-medicinen. Det var således uklart, hvordan der konkret skulle handles ved et anfald, og ved tilsynet kunne der ikke redegøres for, hvilken af handlingerne der blev fulgt.

Der manglede også en beskrivelse af en patients respiration i relation til en lungesygdom, samt i hvilke tilfælde der var behov for p.n.-medicin. Hos en patient i behandling med et hudpræparat var hud og slimhinder ikke vurderet og beskrevet. Der manglede beskrivelse af huden omkring en anlæggelse. Derudover manglede der en fyldestgørende beskrivelse af en patients ændrede smertetærskel.

Hos en patient med allergi manglede beskrivelse af, hvordan den kom til udtryk, og hvornår den ordinerede p.n.-medicin skulle anvendes. 

Der kunne ved tilsynet kun delvist redegøres for ovenstående mangler. Vi lægger derfor vægt på, at behandlingsstedet ikke havde foretaget fyldestgørende vurderinger disse problemer og risici.

Det er vores opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er videre vores opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Vi konstaterede, at der hos en patient med kraftig vægtøgning var iværksat en kostplan og vejning en gang om måneden. De planlagte vejninger var ikke gennemført. Det blev ved tilsynet oplyst, hvilke observationer der blev gjort.

Hos en patient i behandling for en hudlidelse manglede der en beskrivelse og opfølgning af den iværksatte behandling. Det var ligeledes uklart, om behandlingen fortsat blev givet, eller om den var afsluttet, da datoen for opfølgningen ikke var overholdt. Der kunne ved tilsynet ikke redegøres for, om behandlingen havde haft effekt, eller om der fortsat var behandling i gang. 

Medarbejderne kunne ikke i tilstrækkelig grad redegøre for, at der var foretaget den ovennævnte opfølgning og evaluering. Vi lægger derfor til grund, at der ikke alene er tale om mangler i journalføringen, men i udførelsen heraf.

Det er vores opfattelse, at manglende kontinuerlig, systematisk opfølgning og evaluering af den udførte pleje og behandling kan have betydning for om patienten bliver tilstrækkeligt behandlet og for senere vurderinger af deres tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, i hvilken grad fx et symptom inden for et problemområde har udviklet sig under behandling og pleje.

Det kan medføre en forsinkelse i identifikationen af fx manglende effekt af den iværksatte pleje, og deraf afledt forsinkelse af eller manglende relevant pleje og behandling af patienten.

Vi vurderer på den baggrund, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelig opfølgning på og evaluering af den iværksatte pleje og behandling hos patienterne.

Samlet vurdering

Det er på denne baggrund vores vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Journalføring (sygeplejefaglig)

Vi konstaterede, at der ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1361 af 24. november 2025 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 10239 af 1. december 2025 om sygeplejefaglig journalføring. 

Systematisk og overskuelig journal 

Vi konstaterede under tilsynet, at der ikke blev ført systematisk og overskuelige journaler. 

Hos en patient var registreringer vedrørende urinudskillelse noteret forskellige steder i journalen, så det var vanskeligt at få et samlet overblik.

Hos en patient fremgik det ikke af journalen, at der forelå bilag vedrørende kost på papir udenfor den elektroniske journal.

Hvis en patientjournal føres delvis elektronisk og delvis som papirjournal, herunder i form af bilag, skal det klart fremgå af begge, hvilke oplysninger der føres i den elektroniske patientjournal, og hvilke oplysninger, der foreligger i papirform. 

Vi konstaterede også, at der manglede en oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser hos en patient.

Det er vores opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere. 

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje. 

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Vi konstaterede, at der hos en patient med kraftig vægtøgning var der iværksat kostplan og vægt en gang om måneden. De planlagte vejninger var ikke gennemført. Der kunne ved tilsynet dog oplyses om, hvilke observationer der blev gjort, men disse fremgik ikke af journalen.

Vi konstaterede også, at der var ændringer i en patients psykofarmakabehandling, men der manglede opfølgning på, hvorvidt dette havde haft den ønskede effekt. Der kunne ved tilsynet redegøres for, hvordan ændringen af psykofarmaka havde haft indvirkning på patientens tilstand.

Vi vurderer, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet. 

Udarbejdelse og implementering af instruks

Vi konstaterede, at der på Bostedet Aktiv på Slettebjerggård ikke var udarbejdet og implementeret skriftlige instrukser for journalføring. Det blev ved tilsynet oplyst, at behandlingsstedet havde skiftet elektronisk omsorgssystem i sommeren 2025, men at der ikke i den forbindelse var udarbejdet en instruks. Der kunne ved tilsynet ikke gøres rede for en fastlagt arbejdsgang vedrørende dokumentationen.

Vi skal henvise til nedenstående afsnit om instrukser og nærmere om krav til instrukser og implementering heraf.

Det er ledelsens ansvar, at der foreligger de nødvendige instrukser, ligesom ledelsen har ansvar for, at instruksen er kendt af personalet og for at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med instruksen. 

Det er vores opfattelse, at der på et behandlingssted som Bostedet Aktiv på Slettebjerggård skal være instrukser for journalføring.

Vi vurderer, at fraværet af eller manglende implementering af instruks for journalføring rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og systematisk journalføring, der derved kan understøtte en sikker patientbehandling.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Vi vurderer, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Instrukser

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af  20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordeling for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan se med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Det er vores opfattelse, at der på et behandlingssted som Bostedet Aktiv på Slettebjerggård skal være instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, patienternes behov for behandling, medicinhåndtering, journalføring og hygiejne.

Vi konstaterede, at der ikke forelå en instruks for personalets kompetencer og ansvarsfordeling. Der kunne ved tilsynet redegøres for, hvordan det daglige arbejde blev tilrettelagt, og hvem der varetog de sundhedsfaglige opgaver.

Vi konstaterede endvidere, at der ikke forelå en instruks for patienternes behov for behandling og en instruks for hygiejne.

Vi vurderer, at fraværet af de nævnte sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Vi finder desuden anledning til at oplyse, at ledelsen – ud over udarbejdelse af instrukser – også har ansvaret for:

·         at instrukserne er kendt af personalet

·         at instrukserne har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde

·         at nyansatte og vikarer introduceres til afdelingens instrukser

·         at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser

Vi skal i øvrigt henlede opmærksomheden på, at der stilles visse formelle krav til instrukserne. Det er således et krav, at instrukserne løbende opdateres, at instruksen indeholder dato for ikrafttrædelse og for seneste ajourføring, og at instruksen angiver, hvem der har udarbejdet instruksen, jf. de principper der fremgår af vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser.

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at fejlene og manglerne vedrørende medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger og pleje, journalføring og udarbejdelse og implementering af instrukser samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.