Solsikkegården

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Solsikkegården straks at sikre: 

1. tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejdelse og implementering af en tilstrækkelig instruks herom. 
2. udarbejdelse og implementering af en instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling samt implementering af instrukser for patienternes behov for behandling og for hygiejne og smitsomme sygdomme. 

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har vurderet, at det er forsvarligt.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 28. maj 2026 et varslet, reaktivt tilsyn med Solsikkegården. Baggrunden var, at vi ved et tidligere tilsynsbesøg omhandlende medicinhåndtering observerede bekymrende forhold vedrørende personalets ansvar og kompetencer samt den sundhedsfaglig dokumentation på stedet. 

Solsikkegården er et privat bosted i Holstebro Kommune. Målgruppen er børn og unge med omsorgssvigt, ADHD, autismerelaterede forstyrrelser samt med lettere misbrug. Der er plads til otte børn og ved tilsynet var syv pladser besat. Der er ansat medarbejdere med relevante sundhedsfaglige og pædagogiske uddannelser. 

Ved tilsynet blev der gennemgået relevante sundhedsfaglige instrukser og to patientjournaler. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Solsikkegården har den 10. juni 2026 indsendt en detaljeret handleplan, som beskriver en række tiltag, der er iværksat for at rette op på de sundhedsfaglige forhold, herunder udarbejdelse og implementering af sundhedsfaglige instrukser.  

Styrelsen anerkender, at Solsikkegården derved har foretaget og igangsat en række tiltag med henblik på at forbedre de sundhedsfaglige forhold på stedet. Vi vurderer dog, at det ikke ændrer på den aktuelle vurdering af risikoen for patientsikkerheden, da det ikke derved er dokumenteret, at de iværksatte tiltag på nuværende tidspunkt har haft den tilstrækkelig virkning i forhold til at rette op på patientsikkerheden.

Begrundelse for påbuddet

Journalføring

Vi konstaterede, at der ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1361 af 24. november 2025 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 10239 af 1. december 2025 om sygeplejefaglig journalføring.

Systematisk og overskuelig journal

Under tilsynet konstaterede vi, at den sundhedsfaglige dokumentation ikke fremstod systematisk og overskuelig. Fx blev notater skrevet fortløbende i dagsbogsnotater, hvilket gjorde det vanskeligt at følge op og evaluere et behandlingsforløb. 

Derudover konstaterede vi, at der i begge journaler manglede en oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser. 

Det er vores opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere. 

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke blev ført tilstrækkelig systematisk og ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje, opfølgning og evaluering. 

Aftaler med behandlingsansvarlig læge

Vi konstaterede, at der i begge journaler manglede en beskrivelse af de aftaler, der var indgået med den behandlingsansvarlige læge. 

Behandlingsstedet kunne under tilsynet redegøre for aftalerne. 

Vi vurderer, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at det sikres dokumenteret, hvilke aftaler, der er med de behandlingsansvarlige læger, samt når der er uklarheder om behandling og er sket kontakt til lægen på den baggrund, ligesom lægens evt. tilkendegivelser efter lægekontakt skal dokumenteres.

Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici 

Vi konstaterede, at der i en stikprøve manglede en beskrivelse af vurderingen af patientens sundhedsfaglige problemstillinger. 

Hos en patient med søvnproblemer, som var i optrapning med indsovningsmedicin, var problemstillingen ikke beskrevet i journalen. Ligesom der hos en patient manglede en beskrivelse af patientens problemstilling vedrørende udredning af en udviklingsforstyrrelse. 

Under tilsynet kunne behandlingsstedet redegøre i tilstrækkelig grad for, at der var foretaget vurderinger af de forhold, der manglede oplysninger om i journalen. Vi har derfor lagt til grund, at der er tale om journalføringsmangler. 

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient. 

Vi er opmærksom på, at det tilstedeværende personale havde et godt kendskab til patienterne og kunne redegøre for den udførte pleje og behandling, men det forhold, at oplysningerne ikke er journalført medfører en risiko i forhold til kontinuiteten i behandlingen og plejen, særligt ved eventuel udskiftning i det personale, der varetager den enkelte patients pleje samt ved fx nyansættelser. 

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Videre konstaterede vi, at der i begge stikprøver manglede dokumentation for aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering. 

Hos en patient, som var i medicinsk behandling for en udviklingsforstyrrelse, fremgik det ikke af journalen, hvilken plan der var lagt i forhold til opfølgning på virkning og bivirkninger af behandlingen. Behandlingsstedet kunne redegøre herfor. 

Hos en patient med søvnproblemer havde lægen udbedt opfølgning på, om patienten oplevede effekt af medicinen. Der manglede en beskrivelse af behandlingsplanen, samt hvilke observationer personalet skulle være opmærksomme på. Behandlingsstedet kunne redegøre for både behandlingsplanen og opfølgningen. 

Vi vurderer, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet. 

Journalføring af informeret samtykke

Vi konstaterede endvidere, at det ikke fremgik af journalerne, om patienterne havde evne til at give et informeret samtykke til pleje og behandling. Det fremgik heller ikke, hvem der kunne give et stedfortrædende samtykke. 

Behandlingsstedet kunne redegøre for patienternes samtykkekompetence og hvem der kunne give et samtykke på vedkommendes vegne. Under tilsynet oplyste behandlingsstedet, at de altid indhentede samtykke forud for undersøgelser og/eller behandling. 

Vi vurderer, at den utilstrækkelige journalføring af indhentelse af informeret samtykke udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke er klart, og det derved ikke er sikret, at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret. 

Udarbejdelse og implementering af instruks

Vi konstaterede, at instruksen for journalføring var udarbejdet kort før tilsynsbesøget, og at instruksen derfor ikke var implementeret endnu. 

Under tilsynet kunne behandlingsstedet redegøre for, hvilke oplysninger der skulle dokumenteres hvor, samt hvilke opgaver og ansvar personalet havde i forhold til dokumentation. Videre kunne de redegøre for alle de 12 sygeplejefaglige problemstillinger, samt hvordan den sundhedsfaglige dokumentation skulle være, når instruksen var implementeret. 

Vi vurderer imidlertid, at instruksen ikke er fyldestgørende, idet den ikke indeholdt en beskrivelse af indhold og systematik i den sundhedsfaglige dokumentation. 

Vi vurderer, at manglende implementering af en tilstrækkelig instruks for journalføring rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og systematisk journalføring, der derved kan understøtte en sikker patientbehandling.

Samlet vurdering vedrørende journalføring

Vi vurderer, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Instrukser

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed. 

Instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling

Vi konstaterede, at der på Solsikkegården manglede en instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling. Under tilsynet konstaterede vi, at der kun var en mappe med skemaer, hvori det fremgik, om medarbejderne havde modtaget undervisning i medicinhåndtering. 

Behandlingsstedet kunne under tilsynet redegøre for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling inden for sundhedsfaglig pleje og behandling. 

Det er vores opfattelse, at når opgaver og ansvarsfordeling ikke fremgår af en instruks og det dermed ikke er tydeligt for medarbejderne, hvordan opgavefordelingen er, er der risiko for, at de sundhedsfaglige opgaver ikke bliver udført af medarbejdere med de rette kompetencer.

Vi vurderer derfor, at der skal foreligge en skriftlig instruks for ovennævnte forhold, så det derigennem understøttes, at alt personale, herunder også ved nyansættelser mv., har kendskab til håndteringen heraf på stedet.

Instruks for patienternes behov for behandling og hygiejne og smitsomme sygdomme

Under tilsynet konstaterede vi, at behandlingsstedet for nyligt havde udarbejdet en instruks for patienternes behov for behandling og for hygiejne og smitsomme sygdomme, som endnu ikke var implementeret. 

Behandlingsstedet kunne redegøre for, hvordan personalet skulle forholde sig i tilfælde af akut og smitsom sygdom. Derudover var behandlingsstedet bekendt med korrekt håndhygiejne i forbindelse med sundhedsfaglige opgaver. 

Samlet vurdering vedrørende instrukser

Vi vurderer, at fraværet og manglende implementering af de nævnte sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at de konstaterede mangler i relation til journalføring og udarbejdelse og implementering af de ovennævnte instrukser samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden. 

Vi har lagt vægt på omfanget af de konstaterede mangler, og at det vil kræve et målrettet og systematisk arbejde at rette op på manglerne. Vi vurderer dog samtidig, at behandlingsstedet havde forståelse for alvorligheden af manglerne og vidste hvad der skulle til for at rette op på dem.