Regionsklinikken Skive

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Regionsklinikken Skive at sikre:

1. forsvarlig behandling med afhængighedsskabende lægemidler for alle ny-visiterede patienter fra den 17. august 2026 og for samtlige patienter i aktuel behandling inden den 31. august 2026.
2. udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser for varetagelse af forundersøgelse for diabetes 2 og KOL og implementering af instruks for visitation, fra den 17. august 2026.  

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har vurderet, at det er forsvarligt.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 12. maj 2026 et varslet, reaktivt tilsyn med Regionsklinikken Skive. Baggrunden var, at vi havde en bekymring omhandlende behandling med afhængighedsskabende medicin.

Regionsklinikken Skive havde på tidspunktet for tilsynet to fastansatte læger samt flere faste vikarer. Herudover var der ansat tre sygeplejersker, to SOSU-assistenter samt en fysioterapeut.

Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkter udvalgt specifikt til behandlingsstedet. Målepunkterne er udtryk for de minimumskrav, som vi vurderer, skal efterleves på et sted som Regionsklinikken Skive for at understøtte, at behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed.   

Vi gennemgik instrukser, fem patientjournaler og foretog interview af ledelse og medarbejdere under tilsynet. De gennemgåede journaler vedrørte henholdsvis en patient med KOL, en patient med diabetes samt en patient, der var i behandling med afhængighedsskabende lægemidler, hvor alle tre journaler var udvalgt af behandlingsstedet. De to yderligere journaler var udvalgt af styrelsen på baggrund af oplysninger fra ordinationsovervågning og vedrørte patienter i behandling med afhængighedsskabende lægemidler. 

Vi har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, samt behandlingsstedets partshøringssvar. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse for påbuddet

Behandling med afhængighedsskabende lægemidler

Vi konstaterede under tilsynet, at vejledning nr. 9523 af 19. juni 2019 om ordination af afhængighedsskabende lægemidler ikke blev fulgt på behandlingsstedet.

I én ud af tre journaler forelå der ikke en behandlingsplan for patientens behandling med afhængighedsskabende lægemidler. De to læger, som deltog ved tilsynet, kendte ikke patienten og kunne ikke redegøre for patientens behandling.

I én ud af tre journaler var behandlingsplanen for behandling med afhængighedsskabende lægemidler mangelfuld, da der ikke var en begrundelse for dosisdispenseret behandling med benzodiazepiner. 

Ved opfølgning på igangværende behandling skal behandlingsplanen revurderes, og eventuelle ændringer aftales og journalføres. 

I to ud af tre journaler var stillingtagen til kørsel ikke journalført, men lægen kunne i det ene tilfælde redegøre for, at patienten ikke kørte bil.

Ved én patient var der udskrevet afhængighedsskabende medicin uden fremmøde og uden journalnotat, hvilket lægerne ikke kunne redegøre for under tilsynet.

Samlet vurdering af behandling med afhængighedsskabende lægemidler

Vi vurderer, at fundene er udtryk for manglende overholdelse af vejledningen om ordination af afhængighedsskabende lægemidler, og at det udgør en risiko for patientsikkerheden, da den skal sikre, at behandlingen sker på forsvarlig vis. Manglende efterlevelse kan fremkalde eller vedligeholde afhængighed og øvrige bivirkninger ved brug af disse lægemidler og i øvrigt føre til behandling, som ikke er fagligt indiceret. 

Desuden vurderer vi, at manglende stillingtagen til lægeligt kørselsforbud, hvor det er relevant, udgør en patientsikkerhedsmæssig såvel som trafiksikkerhedsmæssig risiko, fordi patientens kognitive funktioner kan være påvirket svarende til promillekørsel, uanset tilvænning.

Regionsklinikken Skive har i partshøringssvar til sagen anført, at de erkender problematikken omkring afhængighedsskabende lægemidler og redegør for at de kort efter at klinikken blev etableret den 1. januar 2025 med overtagelse af en eksisterende patientpopulation har været opmærksom på at der var problemstillinger på området. Regionsklinikken redegør videre for, hvordan der er handlet og fulgt op på dette, herunder med kontakt til styrelsen. Det er nærmere uddybet i partshøringssvaret, hvordan der er fulgt op på dette med tiltag inden for klinisk praksis, dokumentation, organisering og bemanding samt kompetenceopbygning.

Vi anerkender, at klinikken har haft gjort tiltag forud for tilsynet den 12. maj 2026 for at rette op på varetagelsen af behandlingen med afhængighedsskabende lægemidler. 

På baggrund af de under tilsynsbesøget konstaterede problemer af betydning for patientsikkerheden, vurderer vi imidlertid, at der fortsat er tale om væsentlige problemstillinger, der kræver et fortsat målrettet arbejde for at sikre patientsikkerheden. 

Varetagelse af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed

Under tilsynet redegjorde personalet for, at de i forbindelse med forundersøgelse for KOL og diabetes 2 gennemgik patienternes medicinliste i FMK og seponerede medicin, som patienten ikke længere indtog, og at dette blev gjort uden at spørge en læge. Der forelå ikke en instruks for denne arbejdsgang.

Vi henviste i afgørelsen til autorisationslovens § 74, stk. 2 om lægeforbeholdt virksomhed samt vejledning nr. 115 af 11. december 2009 om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed).

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis der ikke er klare rammer for medicingennemgang på Regionsklinikken Skive, herunder for, hvornår det er nødvendigt at konferere med fx den ordinerende sundhedsperson.

Regionsklinikken Skive har ved partshøringssvar til sagen oplyst, at personalet alene har oplyst, at de seponerede medicin, der var færdiggjorte, fx antibiotikakure, og ikke faste ordinationer uden en læge er inde over. 

Regionsklinikken erkender hertil, at der på tidspunktet for tilsynet ikke forelå en instruks for denne arbejdsgang og oplyser, at en sådan er udfærdiget med tilhørende rammedelegation. 

Vi har gennemgået den fremsendte dokumentation og vurderer på den baggrund, at der nu foreligger klare skriftlige rammer for varetagelse af den delegerede forbeholdte sundhedsfaglige virksomhed. 

Vi finder derfor ikke længere grundlag for at give et påbud herom. 

Instrukser

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Vi konstaterede, at der ikke forelå fyldestgørende skriftlige instrukser for varetagelse af sundhedsfaglig behandling, der ikke udgør forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed. Forundersøgelserne for diabetes 2 og KOL blev varetaget af personalet. Instrukserne for disse opgaver bestod primært af fraser, og på diabetesområdet var fraserne udfyldte med negative svar. Det fremgik ikke, hvem der kunne varetage opgaverne

Instrukserne var desuden ikke handlingsanvisende for vurdering af eksempelvis claudicatio, hypoglycæmisymptomer eller medicingennemgang. Undersøgelsesmetoder for eksempelvis stemmegaffelundersøgelse eller monofilamentundersøgelse var heller ikke beskrevet, ligesom det i ingen af instrukserne var beskrevet, hvornår personalet skulle kontakte en læge. 

Ved interview med ledelsen blev det oplyst, at alle patienter til årskontrol blev gennemgået med en læge. Ved ukomplicerede patienter kunne personalet afslutte patienten efter konference med læge, mens mere komplicerede patienter blev tilset af en læge. 

Behandlingsstedet gav ved tilbagemeldingen udtryk for en manglende forståelse af, at der skulle være instrukser for sundhedsfaglig virksomhed, der ikke var underlagt delegation.

Regionsklinikken Skive har i partshøringssvar til sagen anført, at det er beklageligt, at det fremgår, at de ikke har forståelse herfor og at det antages at bero på styrelsens fortolkning af, at praksispersonalet varetager selve årskontrollerne egenhændigt. 

Det forhold, at der er tale om, at praksispersonalet varetager forundersøgelser og ikke de egentlige årskontroller ændrer imidlertid ikke vores vurdering af, at der skal foreligge instrukser herfor på klinikken på baggrund af de konkrete forhold. Der skal foreligge de instrukser, der er nødvendige, også for varetagelse af ikke-forbeholdt virksomhed. 

Vi vurderer, at der ikke var tilstrækkelige instrukser for varetagelsen af forundersøgelse for diabetes 2 og KOL, da de indeholdt mange undersøgelser, som man ikke ville kunne forvente en sygeplejerske ville kunne varetage alene på baggrund af sin uddannelse. 

Ved journalgennemgang kunne det hertil konstateres, at alle punkterne i fraserne ikke var benyttet. Vi konstaterede således i en journal, at det ikke fremgik, at der var foretaget en risikovurdering for osteoporose. Det fremgik af deres instruks/frase, at der skulle spørges til seneste DEXA-scanning, men det fremgik ikke af journalen, at det var gjort. Ved interview med henholdsvis ledelsen og personalet var der desuden ikke enighed om, hvorvidt alle patienter blev eller skulle gennemgås med en læge. 

Vi vurderer på den baggrund, at instrukserne ikke var implementeret tilstrækkeligt, da fraserne ikke blev benyttet ved journalføring, og der derfor var risiko for at en eller flere af undersøgelserne blev undladt.

Der manglede også information om, hvem instrukserne var rettet mod, ligesom der ikke var en entydig og relevant fremstilling af emnerne.

Der var udarbejdet en instruks til visitation som indeholdte PSOAP-modellen (problem, subjektivt, objektivt, analyse og plan).

Instruksen for visitation var dog ikke fyldestgørende, da den manglede handlingsanvisning. Det blev oplyst, at i forbindelse med telefonvisitation foretog personalet selv et skøn over, hvornår en patient skulle tilbydes en tid i klinikken samme dag og om de skulle ses af en læge.

Regionsklinikken Skive har i partshøringssvar til sagen anført, at personalet ved interviewet også har fortalt, at de anvender DSAM telefonvisitationsguide som beslutningsstøtte. 

Der er således modstridende oplysninger i partshøringssvaret og i de oplysninger, som vi har noteret at få under tilsynsbesøget. 

Vi lægger i den forbindelse afgørende vægt på de oplysninger, vi har noteret under tilsynsbesøget, da de har en tæt tidsmæssig tilknytning til den dialog, det omhandler. Vi har således ikke fundet grundlag for at ændre beskrivelsen af dette fund. 

Regionsklinikken Skive har i partshøringssvaret desuden anført, at personalet i april var oplyst om at anvende DSAM telefonvisitationsguiden, og at der desuden efter tilsynet er udfærdiget en egentlig instruks for telefonvisitation og en rammedelegation hertil. 

Vi lægger på den baggrund til grund, at personalet aktuelt er instrueret i at anvende DSAM telefonvisitationsguide, og at der dermed foreligger en tilstrækkelig instruks herfor. 

Vi finder det imidlertid ikke godtgjort på baggrund af oplysningerne under tilsynsbesøget og det efterfølgende partshøringssvar, at anvendelsen heraf er tilstrækkeligt implementeret i praksis.

Vi vurderer, at fraværet af tilstrækkelige instrukser for praksispersonalets varetagelse af forundersøgelse for diabetes 2 og KOL, samt utilstrækkelig implementering af en instruks for telefonvisitation ved Regionsklinikken Skive, rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed har efter partshøringssvaret tilpasset nogle af fundbeskrivelserne i tilsynsrapport og afgørelse. Vi har endvidere på baggrund af det indsendte vurderet, at der ikke længere er grundlag for at give et påbud om at sikre forsvarlig varetagelse af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed. 

Vi har på den baggrund overvejet, om der fortsat er tale om større problemer af betydning for patientsikkerheden og hvorvidt det er proportionelt med øvrige fund at give påbud på de øvrige områder.

Vi vurderer, at manglerne i relation til behandling med afhængighedsskabende lægemidler og udarbejdelse og implementering af de ovenfor anførte instrukser samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden. 

Vi har lagt vægt på karakteren af de konstaterede mangler herunder at de relaterede sig til de grundlæggende rammer for varetagelsen af visse opgaver, jf. begrundelsen vedrørende instrukser.

Vi har videre lagt vægt på de konstaterede mangler i relation til varetagelse af behandling med afhængighedsskabende lægemidler, som indebærer risiko for fremkaldelse eller vedligeholdelse af afhængighed og øvrige bivirkninger ved brug af disse lægemidler og i øvrigt kan føre til behandling, som ikke er fagligt indiceret.