Distrikt sygeplejen Skærbæk

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Distrikt sygeplejen Skærbæk straks at sikre:

1. forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruks herom fra dato for endelig afgørelse.
2. systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå:

• Ny-visiterede patienter fra dato for endelig afgørelse
• Samtlige patienter i aktuel behandling inden for fire uger fra endelig afgørelse.

     3. tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instruks herom fra dato for endelig afgørelse. 

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har vurderet, at det er forsvarligt.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 28. maj 2026 et planlagt tilsyn med Distrikt sygeplejen Skærbæk. Baggrunden var, at vi havde udvalgt behandlingsstedet ved en tilfældig stikprøve. 

Distrikt sygeplejen Skærbæk er et kommunalt sygeplejedistrikt i Tønder Kommune, som har tilknyttet ca. 350 borgere. Der er i alt ansat 19 sygeplejersker. Der er et tæt samarbejde med den kommunale hjemmepleje, som modtager overdragede indsatser fra sygeplejen. 

Distriktet har tilknyttet en sygeplejeklinik, som drives af sygeplejersker i distriktet. 

Vi gennemgik to journaler og foretog to medicingennemgange ved tilsynet.

Vi har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. 

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Vi konstaterede, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet. 

Medicinliste

Vi konstaterede, at der i de to medicinbeholdninger samlet set var fire præparater, som ikke fremgik med det aktuelle handelsnavn på den lokale medicinliste.

Vi vurderer, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret. 

Adskillelse af aktuel medicin fra ikke-aktuel medicin

Vi konstaterede, at der i den ene medicinbeholdning var opbevaret ikke-aktuel medicin i den aktuelle beholdning. Det drejede sig om i alt fem præparater. Behandlingsstedet fjernede disse præparater fra den aktuelle beholdning under tilsynet. 

I den anden medicinbeholdning var et præparat, som ikke længere var aktuelt, opbevaret i den aktuelle medicinbeholdning. 

Vi vurderer, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke er aktuelt for patienten opbevares sammen med den aktuelle medicin.

Dispensering og administration af medicin

Vi konstaterede, at der i en enkelt doseringsæske i den ene medicinbeholdning ikke var overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og det antal tabletter, der var dispenseret. Behandlingsstedet fjernede tabletten under tilsynet.

I doseringsæskerne var der dispenseret medicin til to administrationstidspunkter i samme doseringsrum. Det drejede sig om medicin, som var ordineret til kl. 12 og kl. 14.  

Vi vurderer, at det udgør en alvorlig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når ordinationer ikke følges, herunder når det dispenserede ikke stemmer overens med ordinationen eller angivelsen på medicinlisten. 

Mærkning af doseringsæsker og medicinbeholdere

Vi konstaterede, at i den ene medicinbeholdning manglede patientens navn og personnummer på alle doseringsæsker med dispenseret medicin til 14 dage. Derudover manglede to præparater patientens navn.

I den anden medicinbeholdning var der et præparat, som ikke var markeret med patientens navn.

Vi vurderer, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis doseringsæskerne ikke er mærket korrekt.

Overskredet holdbarhedsdato og løse tabletter

Vi konstaterede, at der i den ene medicinbeholdning var to æsker med immundæmpende medicin, der havde overskredet holdbarhedsdatoen. 

Vi konstaterede endvidere, at der i flere originale emballager fandtes løse tabletter.

I en plastikpose var der opbevaret løse tabletter, hvor der ikke var påsat en ophældningsdato. Behandlingsstedet fjernede disse under tilsynet.

Vi vurderer, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet, fordi holdbarhedsdatoen ikke kan kontrolleres. Det kan fx være tilfældet, når tabletterne ikke ligger i deres originale emballage. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende. Det er særligt alvorligt, når der er tale om immundæmpende medicin, som skal forebygge afstødning efter transplantation.

Holdbarhed på sterile produkter

Vi konstaterede, at der på sygeplejeklinikken fandtes forskellige forbindinger, som var udløbet i 2022, Uro-Tainer (kateterskyllesystem), som var udløbet i september 2025, forskellige skumforbindinger, som var udløbet i perioden september 2025 til januar 2026 og kvindekateter, som var udløbet i januar 2026.

Vi vurderer, at opbevaring af sterile varer med udløbet holdbarhedsdato udgør en risiko for, at udstyret anvendes trods overskredet udløbsdato. 

Vi vurderer hertil, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med utensilier, hvor man ikke kan være sikker på holdbarhedsdatoen og hermed steriliteten. 

Instruks for medicinhåndtering

Det er på baggrund af de konstaterede fejl og mangler i medicinhåndteringen, vores vurdering, at behandlingsstedets instruks for medicinhåndtering ikke er tilstrækkeligt implementeret.

Instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Instrukser sikrer således klarhed om blandt andet hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed. 

Vi skal gøre opmærksom på at ledelsen, ud over udarbejdelse af instrukser, også har ansvar for, at instrukserne er kendt af personalet, at instrukserne har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde, at nyansatte og vikarer introduceres til afdelingens instrukser og at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser. 

Vi vurderer, at utilstrækkelig implementering af instruks for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet en sådan instruks har til formål at sikre en klar ansvars- og opgavefordeling og en ensartet og systematisk håndtering af medicin på stedet, der derved kan understøtte en forsvarlig medicinhåndtering.

Samlet vurdering af medicinhåndteringen

Vi vurderer, at fundene under tilsynet er udtryk for manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2025, hvilket udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis. 

Vi har i vurderingen lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Sygeplejefaglige vurderinger

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.

Beskrivelse af patienternes problemer og risici

Under tilsynet konstaterede vi, at der i en journal manglede beskrivelser af patientens problemstillinger i relation til behandling med antipsykotisk medicin og medicin mod mavesår. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for patientens aktuelle tilstande, herunder hvorfor patienten fik antipsykotisk medicin, hvilke symptomer patienten frembrød med ved forværring, og om patienten aktuelt var velbehandlet. Behandlingsstedet havde heller ikke kendskab til patientens aktuelle tilstand i relation til mavesår.

Hos en patient med tendens til høje blodsukkerværdier som følge af anden medicinsk behandling, manglede journalen en beskrivelse af, om der var foretaget en vurdering af patientens risici i relation til de høje blodsukkerværdier. Behandlingsstedet oplyste, at de ikke havde kendskab til aktuelle risici, og at patienten selv havde ansvaret for at gå til fodterapeut. Behandlingsstedet havde ikke kendskab til, om patienten gik til kontrol hos en øjenlæge, og havde ikke været i dialog med patienten herom.

Vi konstaterede, at en patient fire måneder tidligere var startet i vanddrivende behandling i forbindelse med en indlæggelse, og behandlingen var efterfølgende reguleret efter udskrivelsen. Journalen manglede en beskrivelse af patientens aktuelle problemstilling, hvilken løbende opfølgning der var foretaget, og hvilke aftaler der var indgået med lægen om observationer, opfølgning og kontrol i forbindelse med reguleringen af medicinen. Af patientens medicinliste fremgik det, at behandlingen var iværksat på baggrund af lungeødem, men i flere observationsnotater var der sporadiske beskrivelser, hvor det fremgik, at patienten havde ødemer i underbenene. Behandlingsstedet kunne ikke fyldestgørende redegøre for patientens aktuelle tilstand og for, hvilke opgaver og hvilket ansvar de havde i forbindelse med at foretage relevante observationer, opfølgning og kontrol efter behandlingen var opstartet og efterfølgende reguleret.

Det er vores opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er videre vores vurdering, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering 

Vi konstaterede, at hos en patient, der fire måneder tidligere var startet i vanddrivende behandling i forbindelse med en indlæggelse pga. lungeødem, havde behandlingsstedet ikke kendskab til hvilken konkret opfølgning, der løbende havde fundet sted i forbindelse med, at der var foretaget regulering i behandlingen. 

Hos en patient med tendens til høje blodsukkerværdier på grund af anden medicinsk behandling manglede der tydelige beskrivelser af aftalerne med den behandlingsansvarlige læge om, hvornår behandlingsstedet skulle rette henvendelse til lægen ved afvigelser i blodsukkermålingerne. Behandlingsstedet målte fast blodsukker fire gange dagligt, og af journalen fremgik det alene, at lægen skulle kontaktes, hvis blodsukkerværdierne over en længere periode blev for høje. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for, i hvilke tilfælde de ville tage kontakt til lægen. 

I et tilfælde, hvor der aktuelt havde pågået en nedtrapning af smertestillende behandling over tre måneder, var det ikke muligt at finde beskrivelser af, hvilke aftaler der var indgået med lægen om, hvordan nedtrapningen skulle iværksættes, og hvilken opfølgning og kontrol der løbende skulle foretages. Det var heller ikke muligt at se i journalen, hvornår behandlingsstedet havde påbegyndt nedtrapningen, ligesom der alene var et enkelt opfølgende notat vedrørende patientens tilstand, som var to måneder gammelt. Behandlingsstedet kunne ikke fyldestgørende redegøre for, hvornår udtrapningen var påbegyndt, og hvilken opfølgning der løbende var foretaget, men oplyste, at patienten aktuelt var velbehandlet, og at det var deres vurdering, at der ikke skulle trappes yderligere ned i den smertestillende behandling. 

Medarbejderne kunne ikke redegøre for, at der var foretaget den ovennævnte opfølgning og evaluering. Vi lægger derfor til grund, at der ikke alene er tale om mangler i journalføringen, men i udførelsen heraf.

Det er vores opfattelse, at manglende kontinuerlig, systematisk opfølgning og evaluering af den udførte pleje og behandling kan have betydning for om patienten bliver tilstrækkeligt behandlet og for senere vurderinger af deres tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, i hvilken grad fx et symptom inden for et problemområde har udviklet sig under behandling og pleje.

Det kan medføre en forsinkelse i identifikationen af fx manglende effekt af den iværksatte pleje, og deraf afledt forsinkelse af eller manglende relevant pleje og behandling af patienten.

Vi vurderer på den baggrund, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelig opfølgning på og evaluering af den iværksatte pleje og behandling hos patienterne.

Samlet vurdering af de sygeplejefaglige vurderinger mv. 

Vi vurderer på den baggrund, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Journalføring

Vi konstaterede, at der ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1361 af 24. november 2025 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 10239 af 1. december 2025 om sygeplejefaglig journalføring. 

Systematisk og overskuelig journal 

Vi konstaterede under tilsynet, at journalføringen var usystematisk, og at der var tilfælde, hvor der fremgik divergerende oplysninger om patienternes problemstillinger, ligesom der var flere problemstillinger, som ikke var blevet opdateret efter ændringer i patienternes tilstande. Det betød, at det ikke var muligt at få et entydigt overblik over de nødvendige oplysninger vedrørende patienternes helbredssituation.

Vi kunne under tilsynet konstatere, at der i begge stikprøver ikke var et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser. Der manglede i flere tilfælde beskrivelser af patienternes aktuelle sygdomme. Det drejede sig om psykisk sygdom, mavesår samt ødem som følge af hjertesygdom.

Det er vores opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere. 

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje. 

Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici 

Under tilsynet kunne behandlingsstedet redegøre i tilstrækkelig grad for patientens vanlige symptomer og oplyste, at patienten aktuelt var velbehandlet. Vi har derfor lagt til grund, at der er tale om journalføringsmangler. 

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient. 

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Vi konstaterede, at der i et tilfælde manglede beskrivelser af, hvilke opgaver og hvilket ansvar behandlingsstedet havde i forbindelse med opfølgning og kontrol af patientens behandling for brystcancer. 

Behandlingsstedet kunne redegøre for de konkrete aftaler og for, hvordan de overleverede relevante oplysninger til den behandlingsansvarlige læge. 

Det fremgår af ovennævnte vejledning, at for hvert af de identificerede problemer og risici skal planlægning, udført pleje, behandling og opnåede resultater journalføres i nødvendigt omfang. Sundhedspersoner skal ud fra journalen kunne få kendskab til, hvilken pleje og behandling der er planlagt, udført, resultatet samt eventuel opfølgning.

Vi vurderer, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet. 

Implementering af instruks for journalføring

Vi konstaterede, at der på Distrikt sygeplejen Skærbæk var en instruks for journalføring, og at de kunne redegøre for den fastlagte praksis, men på baggrund af de gennemgående mangler i journalføringen vurderer vi, at instruksen ikke var implementeret. 

Det er ledelsens ansvar, at der foreligger de nødvendige instrukser, ligesom ledelsen har ansvar for, at instruksen er kendt af personalet og for at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med instruksen. 

Det er vores opfattelse, at der på et behandlingssted som Distrikt sygeplejen Skærbæk skal være instrukser for journalføring.

Vi vurderer, at den manglende implementering af instruks for journalføring rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og systematisk journalføring, der derved kan understøtte en sikker patientbehandling.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Vi vurderer, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at fejlene og manglerne i relation til forsvarlig medicinhåndtering, systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.