Distrikt Sydøst, Næstved Kommune

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Distrikt Sydøst, Næstved Kommune, straks at sikre:

1. forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruks herom.
2. tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instruks herom. 
3. udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser for samarbejde og overgange i patientforløb. 

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har vurderet, at det er forsvarligt.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 16. juni 2026 et varslet, reaktivt tilsyn med Distrikt Sydøst, Næstved Kommune, på baggrund af et tidligere tilsyn hos en af kommunens samarbejdspartnere. 

Distrikt Sydøst er en hjemmeplejeordning i Næstved Kommune, som organisatorisk hører under Pleje og omsorg. Distriktet er opdelt i klynger, som yderligere er inddelt i teams med hver deres teamleder. Tilsynet blev gennemført på Kildemarkscentret SØ21 og SØ22. Målgruppen er primært ældre borgere, men også borgere med diagnoser samt borgere der er kognitivt udfordret.

Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for plejeområdet. Målepunkterne er udtryk for de minimumskrav, som vi vurderer, skal efterleves på et sted som Distrikt Sydøst, Næstved Kommune, for at understøtte, at behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed.   

Vi gennemgik to journaler og foretog to medicingennemgange ved tilsynet. Vi har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. Vi har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 24. juli 2026. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. 

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Vi konstaterede, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet. 

Medicinliste

Vi konstaterede, at der i en stikprøve ikke var overensstemmelse mellem handelsnavn på den lokale medicinliste og det aktuelle handelsnavn på to præparater.

Vi vurderer, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret. 

Mærkning af medicinbeholdere

Vi konstaterede, at der i to tilfælde manglede label/navn på to præparater.

Vi vurderer, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis doseringsæskerne ikke er mærket korrekt, eller hvis oplysninger på doseringsæskerne ikke stemmer overens med ordinationen og/eller angivelsen på medicinlisten.

Manglende anbrudsdato

Vi konstaterede, at der i to stikprøver manglede anbrudsdato på to forskellige injektionspenne. Den ene var et insulinprodukt som var medgivet fra indlæggelse og som blev benyttet efter behov (PN). Den anden var et vægttabsprodukt som blev benyttet fast.

Vi vurderer, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende. 

Vi vurderer også, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden og dermed virkningen.

Implementering af instruks for medicinhåndtering

Vi konstaterede, at instruksen for medicinhåndtering ikke var implementeret, jf. ovenstående fund.

Vi vurderer, at fraværet af en tilstrækkelig instruks for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet en sådan instruks har til formål at sikre en klar ansvars- og opgavefordeling og en ensartet og systematisk håndtering af medicin på stedet, der derved kan understøtte en forsvarlig medicinhåndtering.

Samlet vurdering af medicinhåndteringen

Vi vurderer, at fundene under tilsynet er udtryk for manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2025, hvilket udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Vi har i vurderingen lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Journalføring

Vi konstaterede, at der på Distrikt Sydøst, Næstved Kommune ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1361 af 24. november 2025 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 10239 af 1. december 2025 om sygeplejefaglig journalføring. 

Distrikt Sydøst, Næstved Kommune, har i partshøringssvar af 24. juli 2026 anført, at de har gennemført en forenkling af Nexus i foråret 2026. Dette har bl.a. medført, at alle helbredstilstande skulle omskrives og tilpasses den enkelte borger. 

Vi er opmærksomme på, at Distrikt Sydøst, Næstved Kommune, har arbejdet med at omskrive borgernes helbredstilstande. Behandlingsstedet havde dog under tilsynet endnu ikke færdiggjort denne opgave, jf. nedenstående fund, og vi finder på den baggrund ikke anledning til at ændre vores vurdering.

Systematisk og overskuelig journal

Vi konstaterede under tilsynet, at i to af to stikprøver var overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser mangelfuld. Ved den ene manglede angivelser om smerter, ødemer i ben, nedsat gangfunktion og manglende sygdomsindsigt. Ved den anden manglede angivelser om nedsat hørelse.

Det er vores opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere. 

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje. 

Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici 

Det fremgår af vejledningen, at sundhedspersoner ud over at kunne få kendskab til patientens tilstand ud fra journalen også skal kunne se, hvilke overvejelser der er gjort. 

Vi konstaterede, at der i to af to stikprøver var fund i forhold til patienternes aktuelle problemer og risici. I den ene omhandlede det flere af de 12 sygeplejefaglige problemområder, der var sparsomt udfyldt. For eksempel havde patienten store problemer i forhold til funktionsniveau og bevægeapparat. Dette manglede uddybning, og det fremgik ikke hvordan problemerne kom til udtryk. Patienten havde desuden KOL. Det var ikke beskrevet at patienten var storryger og hvorledes sygdommen respiratorisk kom til udtryk. Dernæst var der store kommunikative problemstillinger, som ikke var beskrevet. Patienten havde desuden diabetes, men der var ikke journalført observationer eller planer i forhold til fødder og øjne.

Under tilsynet kunne behandlingsstedet redegøre i tilstrækkelig grad for, at der var foretaget vurderinger af de forhold, der manglede oplysninger om i journalen. Vi har derfor lagt til grund, at der er tale om journalføringsmangler. 

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient. 

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Vi konstaterede, at der var en patient med sår, som var blevet behandlet gennem flere år og hvor der var lagt en behandlingsplan, at behandlingsplanen ikke var opdateret. Der manglede desuden en beskrivelse af antal sår, form, farve og størrelse på sårene.

Hos en patient med diabetes var der ikke journalført observationer eller planer i forhold til fødder. Der kunne mundtligt redegøres for, at der ikke var problemer med fødder.

Vi vurderer, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet. 

Implementering af instruks for journalføring

Vi konstaterede, at der på Distrikt Sydøst, Næstved Kommune, var en instruks for journalføring, men vurderer på baggrund af ovennævnte fund, at denne ikke var implementeret tilstrækkeligt. 

Vi vurderer på baggrund af de konstaterede fejl og mangler i journalføringen, at implementering af instruksen for journalføring er nødvendig på Distrikt Sydøst, Næstved Kommune. 

Samlet vurdering vedr. journalføring

Vi vurderer, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Vi har lagt vægt på, at der var fund i samtlige målepunkter om journalføring.

Instrukser

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Vi konstaterede under tilsynet, at der ikke var fastlagte arbejdsgange for samarbejdet med det kommunale støtteteam i forhold til de borgere som begge behandlingssteder kommer hos. Ligeledes manglede arbejdsgange for overdragelse af opgaver mellem støtteteam og hjemmeplejen.

Hos en patient som tidligere havde fået hjælp fra et kommunalt støtteteam, var der ikke beskrevet et samarbejde om overdragelse af opgaven. Det blev oplyst, at der generelt ikke er aftaler imellem behandlingsstedet og støtteteamet om, hvorledes man overdrager opgaver. Det blev oplyst at det skete via visiteringen i kommunen, at de førte journal i samme system, og at de (støtteteam og hjemmepleje) havde to forskellige instrukser om, hvorledes der skal føres journal. Ved nogen patienter kom både støtteteam og hjemmepleje i hjemmet. Ved den aktuelle patient var opgaven nu helt overgået til hjemmeplejen. Der havde ikke været indkaldt til fælles møder om denne patient eller andre patienter.

Vi vurderer, at det er nødvendigt at der på et behandlingssted som Distrikt Sydøst, Næstved Kommune, foreligger skriftlige instrukser for disse forhold, og at fravær af eller mangelfulde sundhedsfaglige instrukser herom indebærer en risiko for patientsikkerheden, da behovet for intervention dermed alene baserer sig på den enkelte medarbejders faglige skøn og kompetencer.

Vi lægger vægt på, at manglende arbejdsgange for samarbejdet kan øge også risikoen for, at patienterne ikke modtager den rette pleje og behandling eller, at der ikke bliver fulgt op på iværksat pleje og behandling, når der mangler informationer i overgange mellem behandlingssteder/sektorer.

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at de konstaterede fejl og mangler i relation til medicinhåndtering, journalføring og instrukser udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden. 

Ved vurderingen har vi lagt vægt på omfanget og karakteren af de konstaterede mangler, og at det vil kræve et målrettet og systematisk arbejde at rette op på manglerne.