Støberigården, Morsø Kommune

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Støberigården, Morsø Kommune, straks at sikre:

1. forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruksen herom.
2. systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå.
3. tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instruksen herom. 

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 10. februar 2026 et varslet, reaktivt tilsyn med Støberigården, Morsø Kommune (herefter Støberigården). Baggrunden for tilsynet var, at vi havde modtaget en bekymringshenvendelse vedrørende varetagelsen af de sundhedsfaglige opgaver på stedet. 

Støberigården er et kommunalt plejehjem i Morsø Kommune. Plejepersonalet består af to sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, social- og sundhedshjælpere, ergoterapeuter samt ufaglærte. De sundhedsfaglige opgaver består af medicinhåndtering, sårpleje, sondeernæring, kateterpleje, kompressionsbehandling mv.  

Ved tilsynet blev der gennemgået to journaler og foretaget to medicingennemgange. 

Vi har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. Vi har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 31. marts 2026. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. 

Støberigården har afgivet høringssvar, hvori behandlingsstedet oplyser, at man har iværksat en systematisk og målrettet handleplan med henblik på at sikre fuld efterlevelse af de gældende krav med fokus på at skabe læring og implementering af sundhedsfaglige instrukser.  

Vi anerkender, at Støberigården derved gør tiltag med henblik på at rette op på de under tilsynet konstaterede forhold. Vi vurderer dog, at det ikke alene på baggrund af oplysningerne herom kan konkluderes, at tiltagene er tilstrækkelige og har haft den nødvendige virkning i praksis på nuværende tidspunkt.   

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Vi konstaterede, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet. 

Medicinliste

Vi konstaterede, at medicinlisten i en stikprøve ikke var opdateret med det aktuelle handelsnavn på to præparater.  

Vi vurderer, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret. 

Medicinbeholdning

Ved gennemgang af medicinbeholdningen konstaterede vi, at der hos begge patienter manglede et aktuelt præparat til pn brug. 

Hos en patient manglede en glucagenpen til brug ved insulinchok. Ved tilsynet blev vi oplyst, at glucagenpennen var bestilt dagen før tilsynsbesøget og ville blive leveret på tilsynsdagen. Hos den anden patient manglede et middel mod forstoppelse. 

Vi vurderer, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis al den medicin, der er ordineret til patienten, ikke findes i patientens beholdning, idet dette øger risikoen for, at patienten ikke får den ordinerede medicin eller ikke får det til rette tidspunkt.

Adskillelse af aktuel medicin fra ikke aktuel medicin

Videre konstaterede vi, at der i en stikprøve var to ikke aktuelle præparater i patientens beholdning med aktuel medicin. 

Vi vurderer, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til patienten.

Manglende anbrudsdato og mærkning 

Vi konstaterede endvidere, at der i begge stikprøver manglede anbrudsdato på flere præparater med begrænset holdbarhed efter åbning. Der manglede blandt andet anbrudsdato på insulin. 

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden, og dermed virkningen.

Derudover konstaterede vi, at der i begge stikprøver manglede patientens navn på flere receptpligtige lægemidler og håndkøbslægemidler. 

Vi vurderer, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering eller forveksling, hvis det ikke sikres, at medicinbeholderen er mærket korrekt med patientens navn og personnummer.

Administration af ikke-dispenserbare lægemidler 

Vi konstaterede endvidere, at der i to tilfælde manglede dokumentation for administration af ikke-dispenserbar medicin over en periode på 10 dage. Dette drejede sig om administration af flere forskellige øjendråber og om administration af fast insulin.  

Vi vurderer, at det udgør en betydelig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når der ikke sker dokumentation for administration af ikke-dispenserbare lægemidler, herunder særligt for administration af insulin, da det derved er usikkert, hvorvidt medicinen er givet og det risikeres, at denne ikke gives eller gives flere gange end ordineret til patienten og derved kan medføre umiddelbare konsekvenser for patientens tilstand.  

Instruks for medicinhåndtering

Ved tilsynet konstaterede vi, at Støberigården havde en fyldestgørende instruks for medicinhåndtering, herunder fastlagte arbejdsgange herfor. Vi vurderer imidlertid på baggrund af ovennævnte fund, at instruksen ikke blev fulgt og derved ikke var implementeret i tilstrækkelig grad. 

Vi vurderer, at manglende implementering af en instruks for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der derved ikke er sikret en ensartet og patientsikker medicinhåndtering. 

Samlet vurdering af medicinhåndteringen

Vi vurderer, at fundene under tilsynet er udtryk for manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2025, hvilket udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Vi har i vurderingen lagt vægt på, at fejl og mangler samt overensstemmelse mellem instruks og praksis i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Sygeplejefaglige vurderinger

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Under tilsynet konstaterede vi, at der hos en patient, som fik blodtryksnedsættende medicin, ikke blev fulgt op på en blodtryksmåling på 96/76. Blodtrykket var målt og registreret i journalen, men det fremgik ikke af dokumentationen, hvordan der fagligt var handlet herpå. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for dette eller for hvordan der skulle handles på det, idet der ikke var lavet klare aftaler herom. 

Desuden konstaterede vi, at der hos en patient med dysreguleret diabetes, som i november 2025 var observeret med blå fødder, ikke var fulgt op eller evalueret på effekten af behandling med creme og føddernes aktuelle udseende. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre herfor.

Hos en patient, som skulle have målt blodsukker fire gange dagligt, manglede to blodsukkermålinger henholdsvis morgen og middag dagen efter insulingivning. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for om, disse blodsukkermålinger var foretaget. 

Derudover konstaterede vi, at det i flere tilfælde ikke fremgik om udleveret pn medicin, herunder smertestillende medicin, sovemedicin og afføringsmiddel, havde den ønskede effekt. Behandlingsstedet kunne i flere tilfælde ikke redegøre herfor.

Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for at der var foretaget den ovennævnte opfølgning og evaluering. Vi lægger derfor til grund, at der ikke alene er tale om mangler i journalføringen, men i udførelsen heraf.

Det er vores opfattelse, at manglende kontinuerlig, systematisk udførelse af aktuel pleje og behandling, samt opfølgning og evaluering af den udførte pleje og behandling kan medføre, at patienten ikke bliver tilstrækkeligt behandlet og kan have betydning for senere vurderinger af deres tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, i hvilken grad fx et symptom inden for et problemområde har udviklet sig under behandling og pleje.

Det kan medføre en forsinkelse i identifikationen af fx manglende effekt af den iværksatte pleje, og deraf afledt forsinkelse af eller manglende relevant pleje og behandling af patienten.

Vi vurderer på den baggrund, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelig pleje og behandling samt opfølgning og evaluering herpå. 

Samlet vurdering vedrørende sygeplejefaglige vurderinger 

Det er på denne baggrund vores vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres udførelse af planlagt pleje og behandling og ikke sikres den nødvendige opfølgning og evaluering på sygeplejefaglige observationer.

Journalføring

Vi konstaterede, at der ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1361 af 24. november 2025 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 10239 af 1. december 2025 om sygeplejefaglig journalføring.

Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici 

Vi konstaterede, at der i en stikprøve manglede en opdateret beskrivelse af patientens aktuelle problemstillinger efter indflytning på plejehjemmet. Det fremgik heraf, at der ikke var problemer med sår, mens der ifølge et observationsnotat aktuelt var et sår på skinnebenet. Ligesom det ikke fremgik hvilken pleje og behandling, der var iværksat i forbindelse hermed. 

Behandlingsstedet redegjorde for, at der var en sårkasse hos patienten, og at alle medarbejderne vidste, hvordan såret skulle forbindes og behandles. 

Hos en patient med tendens til ødemer og i kompressionsbehandling manglede en beskrivelse af den aktuelle tilstand og hvordan ødemerne kom til udtryk samt om dette var velbehandlet. Behandlingsstedet kunne redegøre herfor.  

Hos en patient med dysreguleret diabetes var det ikke beskrevet, hvilke tiltag der var iværksat efter, at patienten var observeret med blå fødder. Behandlingsstedet redegjorde for, at der havde været iværksat behandling med medicinsk creme. 

Under tilsynet kunne behandlingsstedet redegøre i tilstrækkelig grad for, at der var foretaget vurderinger af de forhold, der manglede oplysninger om i journalen. Vi har derfor lagt til grund, at der er tale om journalføringsmangler. 

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient. 

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Vi konstaterede videre, at det i en stikprøve fremgik af journalen, at der var administreret pn insulingivning henholdsvis tre og fire enheder på samme tidspunkt. Behandlingsstedet redegjorde for, at insulingivningerne var foretaget henholdsvis inden aftensmad og til sengetid, men at dette ikke var dokumenteret tidstro. 

Derudover konstaterede vi, som nævnt ovenfor under de sygeplejefaglige vurderinger mv., at det i flere tilfælde ikke fremgik om udleveret pn medicin havde den ønskede effekt. Behandlingsstedet kunne i nogle tilfælde redegøre for dette, men det fremgik ikke af journalen. 

Vi vurderer, at en korrekt og tidstro dokumentation af disse oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet. 

Implementering af instruks for journalføring

Vi konstaterede, at der på Støberigården var en instruks for journalføring, men vurderer på baggrund af ovennævnte fund, at denne ikke var implementeret tilstrækkeligt. 

Vi vurderer, at manglende implementering af instruks for journalføring rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instruksen har til formål at sikre en ensartet og systematisk journalføring, der derved kan understøtte en sikker patientbehandling.

Samlet vurdering vedrørende journalføring

Vi vurderer, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at de konstaterede fejl og mangler i relation til medicinhåndteringen, systematiske sygeplejefaglige vurderinger mv. og journalføring samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.