Klinikken Tandlæge Kim S Mogensen

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbud Klinikken Tandlæge Kim S Mogensen straks at sikre: 

1. Tilstrækkelige procedurer for fremadrettet sikring af et tilstrækkeligt akutberedskab, tilstrækkelig foretagelse af vandkvalitetsprøver og biologiske sporeprøver, korrekt håndtering af sterile pakninger, samt implementering af disse og implementering af proceduren for håndtering af daglig hygiejne. 
2. Tilstrækkelig optagelse af aktuel medicinsk anamnese ved invasive indgreb.
3. Tilstrækkelig journalføring.

Påbuddet kan ophæves, når styrelsen ved et nyt tilsynsbesøg har vurderet, at det er forsvarligt.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 25. marts 2026 et planlagt, varslet tilsyn med klinikken Tandlæge Kim S Mogensen, der var udvalgt ved en stikprøve. Tandklinikken er en privat tandklinik med en tandlæge og en klinikassistent. 

Vi gennemgik tre journaler i forhold til målepunkt 4, 7 og 10, samt en journal vedrørende målepunkt 6. Vi foretog derudover observationer af klinikken samt interview af ledelse og medarbejder. 

Vi gav den 25. marts 2026 klinikken et påbud om at indstille al behandling på baggrund af mangler i akutberedskabet, medicin- og materialehåndteringen og hygiejnemæssige forhold. Vi har efterfølgende ophævet det påbud på baggrund af modtagelse af dokumentation for en række forhold, men samtidig vurderet det nødvendigt at erstattet det med aktuelle påbud. 

Vi har ved aktuelle afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, samt efterfølgende indsendt materiale fra behandlingsstedet. 

Begrundelse

Sikring af tilstrækkelige procedurer og implementering heraf

Akutberedskab

Vi konstaterede på tilsynstidspunktet, at der ikke var et akutberedskab. Vi har efter påbuddet af 25. marts 2026 modtaget dokumentation for, at der nu foreligger et akutberedskab. 

Det er vores opfattelse, at forpligtelsen til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed medfører, at det er påkrævet, at der på et behandlingssted, hvor der udføres tandlægefaglig virksomhed er mulighed for, at der kan blive behov for at udføre behandling med risiko for udvikling af anafylaktisk reaktion og andre kredsløbsforstyrrelser, er et akutberedskab indeholdende adrenalin og udstyr til indgift heraf.

Symptomerne på anafylaktisk reaktion opstår som oftest akut efter få sekunder til minutter, sjældnere efter få timer, og omfatter eksempelvis hudkløe, urticaria, vejrtrækningsbesvær og hjertebanken og er i værste fald dødelig. Ved anafylaktiske reaktioner gives adrenalin umiddelbart dybt intramuskulært og kan eventuelt gentages, indtil anafylaksisymptomerne er forsvundet, eller patienten er indlagt. Når der er givet adrenalin, skal patienten indlægges til observation. 

Formålet med at have et akutberedskab i form af adrenalin er at kunne iværksætte omgående behandling af alvorlige komplikationer, som er opstået i forbindelse med fx brug af medikamenter eller injektionsbehandling. Alvorlige komplikationer er en sjælden, men potentiel risiko i forbindelse med brug af medikamenter, materialer eller ved injektionsbehandling.

Vi vurderer på den baggrund, at det udgør en alvorlig risiko for patientsikkerheden, at der ikke var sikret det nødvendige akutberedskab på klinikken Tandlæge Kim S Mogensen, som varetager tandlægefaglige virksomhed, herunder operative indgreb, hvor der kan opstå behov for behandlinger, der kan udløse anafylaktisk reaktion. 

Vi vurderer hertil, at det er nødvendigt for den fremadrettede patientsikkerhed, at der sikres procedurer for at der foreligger et tilstrækkeligt akutberedskab på stedet. 

Medicin- og materialehåndtering

Vi konstaterede, at der på klinikken var både medicin og flere materialer med overskredet holdbarhed, herunder smertestillende medicin, bedøvelsesvæske, kompositte materialer og cementer. Der var desuden overhældt materiale fra original emballage til ny emballage i klinikken, som ikke havde anført indhold og udløbsdato, og dermed ikke kunne identificeres.

Vi henviste til pjecen ”Korrekt håndtering af medicin”, 2025, og vurderede, at opbevaring af medicin med udløbet holdbarhed eller uden for relevant emballage udgør en risiko for, at medicinen anvendes, selvom den ikke har samme virkning eller helt mangler virkning.

Vi oplyste hertil, at det er vores opfattelse, at det er nødvendigt at opbevaring og håndtering af materialer lever op til en rækkekrav for at sikre patientsikkerheden tilstrækkeligt, og at overholdelse af gældende krav hertil er nødvendigt for at sikre, at der behandles med tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed på behandlingsstedet. Det er således vores vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis materialer ikke håndteres korrekt.

Derudover skal sterilisations- eller udløbsdato for instrumenter eller andet udstyr kontrolleres, ligesom at indholdsnavn og udløbsdato for overhældt materiale skal fremgå for at undgå forveksling og brug af udstyr eller materiale med overskredet holdbarhed. 

Vi vurderer, at opbevaring af materialer med udløbet holdbarhed eller uden for relevant emballage udgør en risiko for, at udstyret/materialerne anvendes trods kontaminering eller overskredet udløbsdato, hvilket udgør en risiko for patientsikkerheden, da udstyret ikke nødvendigvis længere er anvendeligt til formålet. 

Vi vurderer på den baggrund, at det er nødvendigt at der på klinikken sikres procedurer for, at medicin- og materialehåndteringen sker fagligt forsvarligt. 

Hygiejne

Styrelsen konstaterede endvidere, at der var væsentlige problemer med hygiejnen på behandlingsstedet, idet der var mangler i alle målepunkter herom. 

Vi henviste til De Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer (NIR) for tandklinikker og oplyste, at det er vores opfattelse at disse retningslinjer skal overholdes for at sikre en tilstrækkelig hygiejne i forbindelse med tandbehandling.

Vandkvalitetskontrol

Behandlingsstedet udførte ikke årlig kontrol af vandkvaliteten på unitsvand. Der var aldrig foretaget kontrol heraf og der var dermed ingen viden om kvaliteten af deres unitvand, herunder om der var eventuelt indhold af legionella eller forhøjet kimtal. 

Det er vores opfattelse, at manglende efterlevelse af retningslinjer for vandkvalitetstest af klinikkens units udgør en risiko for patienterne samt for klinikkens personale, idet bakterier fra dentalunits kan overføres til patienter og personale på tandklinikken og forårsage sygdom og ultimativt dødsfald. 

Kontrol af klinikkens autoklave og sterile pakninger 

Vi konstaterede, at klinikken foretog korrekt daglig kontrol af deres autoklave, men at der ikke blev foretaget korrekt kontrol med biologiske sporeprøver idet der ikke blev anvendt tre ampuller ved dyrkning og der ikke blev dyrket med kontrolprøve.

Vi konstaterede også, at de sterile pakninger ikke blev pakket korrekt, idet der var anvendt autoklavetape, men enderne ikke var bukket to gange inden lukning af poserne. Dermed kunne de ikke anses for at være sterile. Klinikkens sonder og tandrensningsinstrumenter blev desuden ikke sterilt pakket. 

Vi vurderer, at manglende efterlevelse af retningslinjer for kontrol af autoklave og for håndtering af sterilvarer medfører en øget risiko for smitteoverførsel og dermed risiko for patientsikkerheden ved behandling i klinikken.

Rengøring af klinikken

Vi fandt desuden, at skuffer på klinikken som indeholdt materialer og instrumenter fremstod beskidte med synligt snavs, ligesom at køleskabet med materialet havde beskidte hylder. 

Klinikkens procedure for rengøring efterlevede ikke gældende krav, idet der ikke blev udført daglig rengøring af klinikkens gulve og blev anvendt støvsuger. Der forelå ikke en beskrivelse af proceduren for den daglige rengøring. 

Vi vurderer også, at den manglende efterlevelse af retningslinjerne i forhold til den daglige hygiejne og rengøring udgør en øget risiko for smitteoverførsel og dermed risiko for patientsikkerheden ved behandling i klinikken.

Vi vurderer på denne baggrund, at klinikkens hygiejniske procedurer ikke var tilstrækkelige på tilsynstidspunktet for at sikre forsvarlig hygiejne, som det kræves for at sikre en smitteforebyggende indsats, og at der skal foreligge en beskrivelse af proceduren herfor på stedet. 

Samlet vurdering af hygiejnen

Vi vurderer, at det udgør en alvorlig og væsentlig risiko for patientsikkerheden på klinikken, at der var ovenstående omfattende og grundlæggende fejl og mangler i relation til hygiejnen. 

Vi lægger vægt på, at forebyggelse af spredning af infektioner og smitsomme sygdom er af betydning for patientsikkerheden overalt i sundhedsvæsenet og på tandklinikker udgør en særlig risiko på grund af de behandlinger og procedurer, der udføres her. 

Vi har efterfølgende modtaget dokumentation for, at der nu er udført vandkvalitetsprøve af unitvand og biologiske sporeprøver og at resultatet af begge overholder gældende krav. Vi har endvidere modtaget beskrivelse af foretagelse af daglig hygiejne og redegørelse for, hvad der er gjort i den forbindelse. 

Vi vurderer på den baggrund, at det er tilstrækkeligt dokumenteret, at der er rettet op på den akutte fare for patientsikkerheden i relation til hygiejnen, men kan på det foreliggende grundlag imidlertid ikke konkludere, at procedurer for disse forhold er tilstrækkeligt klare og implementeret i praksis af hensyn til den fremadrettede patientsikkerhed på stedet. 

Medicinsk anamnese

Klinikken oplyste, at man optog medicinsk anamnese ved nye patienter, men der var ikke en praksis for at sikre dagsaktuel medicinsk anamnese ved udførsel af invasive indgreb, som det kræves. Dette kom til udtryk ved journalgennemgang, hvor der i alle tre gennemgåede journaler manglede dagsaktuel medicinsk anamnese ved invasive indgreb.

Ifølge autorisationslovens § 17 skal autoriserede sundhedspersoner udvise omhu og samvittighedsfuldhed under udøvelsen af deres virksomhed. 

Vi vurderer, at det er nødvendigt for at sikre en korrekt og relevant behandling for patienten, at tandlægen optager en dagsaktuel medicinsk anamnese ved udførelse af invasive indgreb. Sygehistorien skal gennemgås med vægt på de klager og symptomer, som har medført ønsket om behandling. Den medicinske anamnese skal ligge til grund for valg eller fravalg af invasive behandlinger på grund af risikoen for eventuelle komplikationer eller kontraindikationer. Kendte kontraindikationer over for invasive behandlinger kan være allergier over for medikamenter, der anvendes ved behandlinger som fx anlæggelse af lokalbedøvelse. 

Anamnesen skal også give information om patientens generelle helbredstilstand. Er helbredstilstanden kompromitteret, kan den udgøre grunden til, at nogle behandlingsformer ikke kan udføres. Behandlinger kan med baggrund i den generelle helbredstilstand kræve, at der tages forbehold. Der er således tale om oplysninger, der skal være med til at danne grundlag for vurderingen af, hvilken behandling der er bedst for patienten aktuelt. 

Vi vurderer på den baggrund, at den manglende indhentelse af relevant dagsaktuel medicinsk anamnese udgør en risiko for patientsikkerheden, da det dermed ikke er sikret, at tilbuddet om behandling til patienten er patientsikkerhedsmæssigt forsvarlig.

Journalføring

Vi konstaterede, at der på tandklinikken ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 713 af 12. juni 2024 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen). Kravene til tandlægers journalføring er uddybet i vejledning nr. 9389 af 14. juni 2024 om journalføring på det tandfaglige område.

Indikation for behandling og røntgenbeskrivelse

I et tilfælde blev der foretaget en ordination af antibiotika ved endobehandling. Der var ikke anført konkret indikationen for behandlingen.

I to ud af tre gennemgåede journaler manglede anført indikation for røntgenoptagelser og desuden manglede røntgenbeskrivelse.

Vi vurderer, at det udgør en betydelig fare for patientsikkerheden, når indikationen for behandlingen ikke fremgår og når der ikke fremgår røntgenbeskrivelse, da det kan medføre forkert diagnosticering og efterfølgende utilstrækkelig og/eller irrelevant behandlingsplanlægning. 

Informeret samtykke

Vi konstaterede, at der i alle tre journaler manglede angivelse af, at der var givet informeret samtykke til behandlingen. Behandlingsstedet kunne dog redegøre for, at det var gjort. 

Vi lægger derfor til grund, at der er tale om en mangel i journalføringen. 

Vi vurderer, at den utilstrækkelige journalføring af indhentelse af informeret samtykke udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke er klart, og det derved ikke er sikret, at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Samlet vurdering af journalføringen

Vi vurderer, at de beskrevne grundlæggende mangler i relation til journalføring ved røntgenoptagelse og journalføring af informeret samtykke rummer en betydelig fare for patientsikkerheden med hensyn til sikring af kontinuitet i behandlingen og af at behandlingen sker i overensstemmelse med patienternes ret til selvbestemmelse.

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer på baggrund af tilsynsbesøget og det efterfølgende indsendte materiale, at fejl og mangler i relation til akutberedskab, medicin- og materialehåndtering, hygiejne, medicinsk anamnese og journalføring samlet set aktuelt udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.

Vi har lagt vægt på, at vi ikke på det foreliggende grundlag kan konkludere, at der er sikret de fornødne procedurer for at de forhold, der er indsendt dokumentation for er handlet på aktuelt, også vil være sikret fremadrettet, ligesom vi finder det nødvendigt af følge op i forhold til den daglige hygiejne og på baggrund af fundene under tilsynsbesøget finder at der derudover er væsentlige mangler i relation til optagelse af medicinsk anamnese og journalføring.