Curae

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Curae straks at sikre: 

1. forsvarlig medicinhåndtering.
2. tilstrækkeligt grundlag for varetagelse af sundhedsfaglige opgaver.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 13. januar 2026 et varslet, reaktivt tilsyn med Curae. Baggrunden for tilsynet var, at vi havde modtaget en bekymringshenvendelse.

Curae er privat leverandør af hjemmepleje i Vordingborg Kommune. De har opgaver efter sundhedsloven til 23 borgere. Der er ansat tre social- og sundhedsassistenter, ni social- og sundhedshjælpere, seks ufaglærte, to timelønnede samt en sygeplejestuderende og en lærer.

Ved tilsynet blev der gennemgået to journaler og foretaget to medicingennemgange.

Vi har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. Vi har desuden inddraget Vordingborg Kommunes partshøringssvar af 10. marts 2026.

Vordingborg Kommune har den 10. marts 2026 afgivet høringssvar med beskrivelser af en række tiltag, der vil blive iværksat for at sikre patientsikkerheden fremadrettet. 

Vi anerkender, at Vordingborg Kommune derved har planlagt en række tiltag med henblik på at forbedre forholdene på behandlingsstedet. 

Vi vurderer imidlertid, at oplysningerne i høringssvaret ikke giver anledning til en ændret vurdering af forholdene.

Begrundelse

Medicinhåndtering

Vi vurderer, at fundene under tilsynet er udtryk for manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og sundhedsstyrelsens pjece ”Korrekt håndtering af medicin”, 2025, hvilket udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndteringen sker på forsvarlig vis.

Vi konstaterede, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet. 

Medicinliste

Hjemmesygeplejen i kommunen havde det overordnede ansvar for, at medicinlisten blev ført systematisk og entydigt. Curae stod for den daglige administration af medicin til patienterne.

Vi konstaterede, at hos en patient med varierende behandlingsperioder, dog på faste dage, var der angivet forskellige dagkombinationer på den lokale medicinliste. Et sted fremgik udlevering som mandag og torsdag. Et andet sted som tirsdag og fredag. Curae havde ikke gjort hjemmesygeplejen opmærksom på uoverensstemmelserne. 

Vi vurderer, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret. 

Vi vurderer på den baggrund, at Curae burde have gjort hjemmesygeplejen i kommunen opmærksom på uoverensstemmelsen på medicinlisten, så der var et sikkert grundlag for at administrere den korrekte medicin til patienten.

Administration af ikke-dispenserbare lægemidler

Vi konstaterede, at der i en stikprøve manglede kvitteringer for øjendrypning, som Curae administrerede.

Vi vurderer, at det udgør en betydelig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når der ikke sker dokumentation for administration af ikke-dispenserbare lægemidler, da det derved er usikkert, hvorvidt medicinen er givet og det risikeres, at denne ikke er gives eller gives flere gange end ordineret til patienten.  

Samlet vurdering af medicinhåndteringen

Vi vurderer, at fundene under tilsynet er udtryk for manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2025, hvilket udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis. 

Grundlag for varetagelse af sundhedsfaglige opgaver 

Ved tilsynet blev det oplyst, at Curae varetog sundhedsfaglige opgaver i form af blandt andet medicinadministration, herunder ikke-dispenserbar medicin, tømning og pleje af stomi og kateter samt kompressionsbehandling. Opgaverne blev overdraget til dem fra Vordingborg Kommune, som havde ansvaret for at foretage den indledende sygeplejefaglige vurdering, fastsætte plan for pleje, behandling og opfølgning samt journalisere dette i patientens journal.  

På baggrund heraf har vi lagt til grund, at det var Vordingborg Kommunes ansvar at foretage og dokumentere de vurderinger mv., som refereres under denne overskrift.

Det er dog hertil vores opfattelse, at forsvarlig varetagelse af de opgaver, som Curae får overdraget fra Vordingborg Kommune, forudsætter, at der er et tilstrækkeligt grundlag i den sundhedsfaglige dokumentation om patientens aktuelle og potentielle problemer eller risici, patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser samt aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering.

Vi skal i den forbindelse understrege, at Curae har et selvstændigt ansvar for den behandling, som behandlingsstedet udfører. Behandlingsstedet har således ansvar for at sikre sig enten, at der opnås et tilstrækkeligt grundlag eller frasige sig opgaven, indtil der er etableret de fornødne patientsikkerhedsmæssigt forsvarlige rammer.

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sygeplejefagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.

Vi konstaterede, at der var mangler i det grundlag Curae havde for at varetage deres opgaver, herunder i forhold til både aktuelle og potentielle problemer og risici, oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser, aktuel pleje og behandling samt opfølgning og evaluering herpå. 

Oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser

Det blev ved tilsynet oplyst, at visitationen/hjemmesygeplejen udfyldte overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser ved overdragelse af opgaven til Curae. Curae havde herefter ansvar for sammen med hjemmesygeplejen at ajourføre oversigten ved behov herfor.

Vi konstaterede ved gennemgang af to journaler, at der manglede oplysninger på oversigten om eksempelvis tendens til søvnløshed, tørre øjne, stofskiftesygdom, forebyggelse af blodprop, obstipation og komplekse smerter.  

Det er vores opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere. 

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje. 

Aktuelle og potentielle problemer og risici

Vi konstaterede også, at der ikke forelå sygeplejefaglige vurderinger på flere relevante problemstillinger hos begge de gennemgåede patienter.

Bevægeapparatet var ikke vurderet hos en patient, der for nyligt var opereret i benet. Patienten havde et kompliceret sår på foden, knogleskørhed og risiko for fald og var i forebyggende behandling for blodprop. 

Hos en anden patient var der ikke foretaget vurderinger i forhold til, at patienten havde en neurologisk lidelse, der havde indvirkning på gangfunktion og grov- og finmotoriske bevægelser.

Ernæring var ikke vurderet ved en patient, der manglede tænder i over- og undermund. Ved en anden patient manglede vurdering af synkevanskeligheder.

Ved psykosociale forhold var overforbrug ikke beskrevet hos en patient. Risiko for fald og risici ved behandling med risikosituationslægemiddel var heller ikke beskrevet. Hos en anden patient manglede vurdering af neurologiske lidelse og heraf afledt kognitive udfordringer.

Respirationen var ikke beskrevet hos patient med kronisk lungelidelse.

Smerteproblematikken var ikke beskrevet i begge journaler, hvor patienterne havde kroniske smerter, og den ene var i behandling med stærkt smertestillende opioid.

Curae kunne ikke redegøre for ovenstående.

Vi vurderer, at stillingtagen til og vurdering af disse forhold samt dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes. 

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Ved tilsynet kunne ledelsen redegøre for en opdateret praksis for sygeplejefaglige vurdering af patientens problemer, men vi konstaterede ved journalgennemgangen, at der ikke var tilstrækkelige oplysninger til at kunne planlægge opfølgning på behandling, idet helbredsoversigten var mangelfuld.

Vi konstaterede, at der i begge stikprøver var mangelfulde eller ingen beskrivelser af behandling og opfølgning og dermed mangelfuld evaluering. Curae havde ikke efterspurgt viden herom. I en stikprøve var der ikke beskrevet postoperativ behandling og pleje efter nylig operation, og der var ikke foretaget en evaluering af et sår ved gennemsivning af forbindingen.

Ved en anden stikprøve var der ikke opfølgning på smertebehandling. I samme stikprøve forelå der ikke en ernæringsplan, selvom der var behov for særlig ernæring.

Vi vurderer, at manglende aktuelle vurderinger af de sygeplejefaglige problemområder og manglende kontinuerlig, systematisk opfølgning og evaluering også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem, og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Samlet vurdering af grundlaget for varetagelse af sundhedsfaglige opgaver

På baggrund af de konstaterede fund under tilsynsbesøget, vurderer vi, at Curae ikke konsekvent havde sikret sig et tilstrækkeligt grundlag for at kunne varetage de sundhedsfaglige opgaver, de havde påtaget sig. 

Curae havde således ikke det nødvendige kendskab til deres opgaver og ansvar vedrørende pleje og behandling samt opfølgning og evaluering, hvilket betød, at personalet i flere tilfælde ikke kunne redegøre for de overvejelser, der var gjort og heller ej, hvordan plejen og behandlingen skulle vurderes og følges op på. 

Vi vurderer, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, at et sådant tilstrækkeligt grundlag ikke var sikret, herunder en risiko for, at der ikke blev foretaget relevante observationer, pleje og behandling samt opfølgning og evaluering hos patienterne.

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering og grundlaget for varetagelsen af de sundhedsfaglige opgaver samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.