Vesterløkke - center for midlertidigt ophold, Kolding Kommune

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Vesterløkke - center for midlertidigt ophold straks at sikre:

1. systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå. 
2. tilstrækkelig journalføring, inkl implementering af instruks herom. 

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 14. oktober 2025 et varslet, reaktivt tilsyn med Vesterløkke - center for midlertidigt ophold. Baggrunden for tilsynet var, at vi havde modtaget en bekymringshenvendelse vedr. ansvars- og kompetenceforholdene, de sygeplejefaglige vurderinger og medicinhåndteringen på behandlingsstedet. 

Ved tilsynet blev der gennemgået to journaler og foretaget to medicingennemgange. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. 

Begrundelse for påbuddet

Sygeplejefaglige vurderinger

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.

Beskrivelse af patienternes problemer og risici

Under tilsynet konstaterede vi flere tilfælde, hvor patienternes problemområder ikke var identificeret og vurderet. 

En af patienternes misbrugsproblematik var ikke blevet vurderet, selvom det fremgik af plejeforløbsplanen fra sygehuset og henvisningen fra visitationen, at behandlingsstedet skulle være opmærksom herpå. Behandlingsstedet havde en praksis for, hvordan det blev sikret, at relevante oplysninger blev håndteret ved overgange i patientforløb, men vi kunne konstatere, at denne praksis ikke var blevet fulgt ved denne patient.

Hos en anden patient med demenssygdom, som var i behandling med antipsykotisk medicin, manglede der beskrivelser af, hvilke symptomer patienten havde, og hvordan personalet skulle reagere på dem. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for, hvordan de dagligt observerede patienten og reagerede på eventuelle adfærdsproblemer. 

Hos en patient med vægttab, hvor lægen havde taget stilling til, at der ikke skulle foretages yderligere udredning, kunne behandlingsstedet ikke redegøre for, om der alligevel skulle foretages faste vægtmålinger eller iværksættes andre tiltag i forhold til at forebygge yderligere vægttab. 

Hos en anden patient med et større vægttab, som aktuelt havde øget vægten igen, var der ikke foretaget en vurdering af patientens aktuelle tilstand, og hvorvidt vægten var habituel, samt om der fremadrettet skulle foretages vægtmålinger og andre forebyggende tiltag.

Endelig manglede der en fyldestgørende beskrivelse af justeringen af en patients medicinske behandling mod depression.

Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for ovenstående forhold. Vi lægger derfor til grund, at der ikke alene er tale om mangler i journalføringen, men i udførelsen heraf.

Det er vores opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er videre vores opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Vi konstaterede , at der hos en patient med igangværende regulering af behandling med antidepressiv medicin manglede en beskrivelse af en løbende opfølgning på patientens tilstand efter reguleringen samt en aftale om opfølgning med den behandlingsansvarlige læge. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre herfor.  

Vi konstaterede også, at der hos en patient, som lige var opstartet i antipsykotisk behandling, manglede aftaler med den behandlingsansvarlige læge vedrørende plan, opfølgning og evaluering af den iværksatte behandling. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for deres opgaver og ansvar i forhold til opfølgningen.

Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for, at der var lavet de nævnte aftaler med de behandlingsansvarlige læger eller foretaget den ovennævnte opfølgning og evaluering. Vi lægger derfor til grund, at der ikke alene er tale om mangler i journalføringen, men i udførelsen heraf.

Det er vores opfattelse, at manglende kontinuerlig, systematisk opfølgning og evaluering af den udførte pleje og behandling kan have betydning for om patienten bliver tilstrækkeligt behandlet og for senere vurderinger af deres tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, i hvilken grad fx et symptom inden for et problemområde har udviklet sig under behandling og pleje. Det kan medføre en forsinkelse i identifikationen af fx manglende effekt af den iværksatte pleje, og deraf afledt forsinkelse af eller manglende relevant pleje og behandling af patienten.

Samtidig vurderer vi, at manglende aftaler med de behandlingsansvarlige læger om patienternes behandling, herunder opfølgning og kontrol, udgør en risiko for, at der ikke følges tilstrækkeligt og rettidigt op på en iværksat behandling med risiko for unødig forværring af patientens tilstand til følge. 

Vi vurderer på den baggrund, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelig opfølgning på og evaluering af den iværksatte pleje og behandling hos patienterne.

Samlet vurdering

Det er på denne baggrund vores vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Journalføring

Vi konstaterede, at der på Vesterløkke - center for midlertidigt ophold ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 713 af 12. juni 2024 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9473 af 25. juni 2024 om sygeplejefaglig journalføring. 

Aftaler med behandlingsansvarlig læge

Vi konstaterede, at det ikke fremgik af journalen hos en patient med et vægttab, at patientens læge havde vurderet, at der ikke skulle foretages yderligere udredning.

Det er vores vurdering, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at det sikres dokumenteret, når der er uklarheder om behandling og er sket kontakt til lægen på den baggrund, ligesom lægens evt. tilkendegivelser efter lægekontakt skal dokumenteres.  

Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici 

Det fremgår af vejledningen, at sundhedspersoner ud over at kunne få kendskab til patientens tilstand ud fra journalen også skal kunne se, hvilke overvejelser der er gjort. 

Vi konstaterede, at der i en journal manglede beskrivelser af, at der ikke var observeret misbrug hos en patient med en tidligere misbrugsproblematik. 

Vi konstaterede også, at der manglede beskrivelser af årsagen til, at en patient var påbegyndt behandling med antipsykotisk medicin, og om der var afprøvet non-farmakologiske tiltag inden påbegyndelse af behandlingen.

Hos en patient med depression, hvor der pågik en justering i den medicinske behandling, manglede der en beskrivelse af de symptomer, patienten havde i tilfælde af forværring i tilstanden. Behandlingsstedet kunne dog redegøre herfor.

Endelig manglede der oplysninger i en journal om, at en patients diabetes var så dysreguleret, at der var taget beslutning om, at behandlingsniveauet var nedjusteret til, hvad der var muligt. Der manglede også en beskrivelse af, hvordan og hvornår patientens sensor til blodsukkermåling skulle skiftes. Behandlingsstedet kunne dog redegøre herfor.

Under tilsynet kunne behandlingsstedet således delvist redegøre for, at der var foretaget vurderinger af de forhold, der manglede oplysninger om i journalen. De havde dog ikke journalført det, de kunne redegøre for.

Det er vores vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient. 

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Vi konstaterede, at det ikke fremgik af journalen, at der hos en patient manglede dokumentation for, at opfølgning på patientens faste vægtmålinger. Behandlingsstedet oplyste, at der havde fundet opfølgning sted.

Hos en patient med igangværende regulering af antidepressiv medicin redegjorde behandlingsstedet for patientens aktuelle mentale tilstand, men der manglede en beskrivelse heraf i journalen. 

Det er vores vurdering, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet. 

Implementering af instruks for journalføring

På baggrund af ovennævnte fund vurderer vi, at instruks for journalføring ikke var implementeret i tilstrækkeligt omfang på Vesterløkke - center for midlertidigt ophold. 

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

På baggrund af de konstaterede fejl og mangler i journalføringen er det vores vurdering, at implementering af instruksen for journalføring er nødvendig på Vesterløkke - center for midlertidigt ophold. 

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er vores vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at fejl og mangler i relation til sygeplejefaglige vurderinger og journalføring samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden. 

Vi har lagt vægt på, at manglerne relaterede sig til vurdering og opfølgning på medicinsk behandling af patienterne med risikosituationslægemidler og antipsykotisk medicin til demente, som udgør en særlig risiko for patientsikkerheden, da disse lægemidler kræver særlige observationer, hyppigere kontroller og er forbundet med øget risiko for alvorlige bivirkninger og fejl, som kan få konsekvenser for patienternes helbred.