Frisk Pust

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Frisk-Pust, at sikre:

1. forsvarlig medicinhåndtering.
2. tilstrækkelig journalføring samt udarbejdelse og implementering af instruks herom.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 3. april 2025 et varslet, reaktivt tilsyn med Frisk-Pust. Baggrunden for tilsynet var, at vi havde modtaget en bekymringshenvendelse.

Frisk-Pust ApS er et privat socialpsykiatrisk botilbud for unge fra 17 år med psykisk sygdom som skizofreni, personlighedsforstyrrelser, angst, depression, og selvskade.  Der er 23 pladser fordelt på fem matrikler. Den samlede organisation har ca. 80 medarbejdere, herunder en sundhedsfaglig medarbejder. Vi var på tilsyn på matriklen i Ølby, hvor der er seks pladser og 11 medarbejdere bestående af socialpædagoger og ikke faglært pædagogisk personale. Frisk-Pust samarbejder med almen praksis og psykiatrien, og de sundhedsfaglige opgaver består primært af medicinhåndtering, observationer i forbindelse med medicinsk behandling samt sundhedsfremme og forebyggelse.

Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for bosteder. Målepunkterne er udtryk for de minimumskrav, som vi vurderer, skal efterleves på et sted som Frisk-Pust for at understøtte, at behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed.

Ved tilsynet gennemgik vi to journaler og foretog to medicingennemgange. Vi gennemgik også instrukser og foretog interview af ledelse og medarbejdere.

Vi har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. Vi har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 23. maj 2025.

Frisk-Pust har med høringssvaret indsendt handleplan for opkvalificering af den sundhedsfaglige dokumentation samt instrukser for henholdsvis journalføring og medicinhåndtering.

Vi anerkender, at Frisk-Pust har iværksat tiltag med henblik på at rette op på den manglende sundhedsfaglige dokumentation og medicinhåndteringen.  Vi finder det dog ikke dokumenteret, at de beskrevne tiltag på nuværende tidspunkt har haft den tilstrækkelige virkning i forhold til at rette op på patientsikkerheden.

Begrundelse

Medicinhåndtering

Vi konstaterede, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet.

Medicinliste

Vi konstaterede, at der ved behandling med D-vitamin ikke var overensstemmelse mellem lægemidlets styrke på det lokale medicinskema (LMK) og det lægemiddel, der var i medicin-beholdningen. Ved opslag på det fælles medicinkort (FMK) fremgik den korrekte ordination, svarende til styrken på det udleverede og administrerede lægemiddel. Der kunne ikke redegøres tilstrækkeligt for, hvordan den pågældende fejl var opstået.

Endvidere konstaterede vi, at der i stikprøverne var flere handelsnavne, som ikke var opdaterede. Data vedrørende medicinsk behandling blev overført manuelt fra FMK til LMK og praksis var, at data efterfølgende blev kontrolleret af en anden person. Ved tilsynet blev det oplyst, at det pædagogiske personale var instrueret i, at de ved tvivl om et eller flere konkrete lægemidler eller tabletters udseende kunne foretage opslag på medicin.dk.

Vi vurderer, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.

Samlet vurdering af medicinhåndteringen

Vi vurderer, at at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2023, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Vi har lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Journalføring

Vi konstaterede, at der på Frisk-Pust ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 713 af 12. juni 2024 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9473 af 25. juni 2024 om sygeplejefaglig journalføring.

Systematisk og overskuelig journal

Vi konstaterede, at der var et begrænset kendskab til journalsystemets tekniske funktionalitet, hvilket medførte, at det var vanskeligt at skabe et samlet overblik over patienternes helbredsmæssige situation.

Journalerne blev ført uden systematik og overordnet sammenhæng mellem den sundhedsfaglige og den pædagogiske del af journalen.

Den manglende struktur medførte, at det var vanskeligt at fremsøge handleplaner og øvrige notater om sygeplejefaglige problemer og risici.

Det er vores opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.

Aftaler med behandlingsansvarlig læge

Vi konstaterede, at aftaler med behandlingsansvarlig læge vedrørende patienternes fysiske såvel som psykiske sygdomme ikke fremgik af journalen for eksempel i forhold til depression og søvnbesvær.

Vi vurderer, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at det sikres dokumenteret, når der er uklarheder om behandling og er sket kontakt til lægen på den baggrund, ligesom lægens evt. tilkendegivelser efter lægekontakt skal dokumenteres.

Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici

Vi konstaterede, at der ikke forelå de nødvendige beskrivelser og aktuelle sygeplejefaglige vurderinger af patienternes problemer og risici relateret til deres helbred. Der forelå således ikke aktuelle beskrivelser af patienternes habituelle tilstand og hvordan de individuelle symptomer på forværringer i den helbredsmæssssige tilstand kom til udtryk. Dette gjorde sig blandt andet gældende for behandling med stemningsregulerende medicin, herunder vurdering af selvmordsrisiko og selvskade, behandling med medicin mod tics og ufrivillige bevægelser, behandling med smertestillende medicin til brug efter behov, ernæringsproblemer i form af både under- og overvægt, behandling af hudproblemer med receptpligtig creme samt sårbehandling efter snitsår.

Under tilsynet kunne behandlingsstedet redegøre i tilstrækkelig grad for, at der var foretaget vurderinger af de forhold, der manglede oplysninger om i journalen. Vi har derfor lagt til grund, at der er tale om journalføringsmangler.

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient.

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Patienterne havde forskellige sundhedsfaglige problemstillinger, hvortil der var iværksat pleje og behandling. Ved tilsynet konstaterede vi, at der ikke i nødvendigt omfang forelå skriftlige planer for den iværksatte pleje og behandling med skriftlig opfølgning og evaluering af behandlingernes effekt. Dette gjorde sig blandt andet gældende i forhold til:

• opfølgning på og effekt af sårbehandling efter tilskadekomst ved snitsår,
• under- og overvægt, herunder beskrivelser af hvordan patienterne bedst blev støttet ved måltider, kostindtag og ønsker om vægtøgende/vægtreducerende indsatser,
• behandling med hormoncreme mod hudlidelser, 
• behandling med antipsykotisk og antidepressiv medicin,
• samt tiltag relateret til søvnproblemer og forskudt døgnrytme.

Vi vurderer, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet.

Udarbejdelse og implementering af instruks

Vi konstaterede, at der på Frisk-Pust ikke forelå instrukser for sundhedsfaglig journalføring, hverken hvad angik de generelle krav til journalføringen eller tekniske anvisninger af, hvordan journalen skal anvendes i praksis. Nye medarbejdere blev sidemandsoplært i journalføring, men eftersom der ikke var en instruks, var oplæringen ikke struktureret og systematisk.

Det er ledelsens ansvar, at der foreligger de nødvendige instrukser, ligesom ledelsen har ansvar for, at instruksen er kendt af personalet og for at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med instruksen.

Det er vores opfattelse, at der på et behandlingssted som Frisk-Pust skal være instrukser for journalføring.

Vi vurderer, at fraværet af eller manglende implementering af instruks for journalføring rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Vi skal i øvrigt henlede opmærksomheden på, at der stilles visse formelle krav til instrukserne. Det er således et krav, at instrukserne løbende opdateres, at instruksen indeholder dato for ikrafttrædelse og for seneste ajourføring, og at instruksen angiver, hvem der har udarbejdet instruksen, jf. de principper der fremgår af vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Vi vurderer, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Vi vurderer desuden, at utilstrækkelig udarbejdelse og implementering af instruks for journalføring rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker journalføring. Instrukser har til formål at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering og journalføring samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.