Børnehjemmet Birkelund

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Børnehjemmet Birkelund, straks at sikre:

1. At der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå.
2. Tilstrækkelig journalføring.
3. Udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling samt udarbejdelse af en tilstrækkelig instruks for patienters behov for behandling.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 30. april 2025 et varslet, reaktivt tilsyn med Børnehjemmet Birkelund. Baggrunden for tilsynet var, at vi havde modtaget to bekymringshenvendelse vedrørende blandt andet journalføring og kompetencer, ansvars- og opgavefordeling.

Børnehjemmet Birkelund er et botilbud for børn og unge, der er omsorgssvigtede, kan være udadreagerende og som af forskellige årsager ikke kan bo hjemme eller ved en plejefamilie. Der er plads til 18 børn, og der er døgnbemanding og to vågne nattevagter. De ansatte er pædagoger, omsorgsmedhjælpere, en social- og sundhedsassistent, og aktuelt er der ansat en ekstern sundhedsfaglig konsulent.

Ved tilsynet blev der gennemgået to journaler og foretaget to medicingennemgange. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. Vi har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 24. juni 2025.

Begrundelse for påbuddet

Sygeplejefaglige vurderinger

Under tilsynet konstaterede vi, at der var flere eksempler, hvor det ikke fremgik af journalerne, om der var foretaget en faglig vurdering af beboernes aktuelle problemstillinger og risici.

I en journal fremgik det ikke, om der var foretaget en faglig vurdering af en beboer, som havde epileptiske anfald. Det var ikke beskrevet, hvordan anfaldene kom til udtryk, eller hvordan man skulle reagere. Medarbejderne kunne ikke i tilstrækkelig grad redegøre for, hvordan anfaldene kom til udtryk, men oplyste, at der skulle ringes 112 ved anfald.

Hos en beboer med risiko for knoglebrud som følge af osteoporose, fremgik det ikke af dokumentationen, at der var foretaget en vurdering, eller iværksat relevante tiltag. Medarbejderne havde ikke kendskab til relevante observationer, eller om der var iværksat tiltag for at forhindre knoglebrud og styrke knoglerne.

Hos en beboer med nedsat syn var der heller ikke foretaget en vurdering af  relevante problemstillinger og risici. Medarbejderne havde ikke kendskab til, om de havde en opgave med at foretage observationer af, om beboerens syn ændrede sig, om der var særlige hensyn i plejen af beboeren, eller om beboeren fik kontrolleret sit syn ved en øjenlæge.

Hos en beboer med tendens til mellemørebetændelse, som havde fået lagt øredræn var medarbejdernes opgaver og ansvar i forhold til problemstillingen og behandlingen ikke beskrevet. Medarbejderne kunne ikke i tilstrækkelig grad redegøre for relevante observationer.

Det er vores opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte beboers sikkerhed, da de udgør væsentlige elementer i helhedsvurderingen af beboerne og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er videre vores opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af beboerens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af beboeren eller forsinkelse heraf.

Det er på denne baggrund vores vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af beboerne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.

Journalføring

Vi konstaterede, at der på Børnehjemmet Birkelund ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 713 af 12. juni 2024 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9473 af 25. juni 2024 om sygeplejefaglig journalføring.

Systematisk og overskuelig journal

Vi konstaterede under tilsynet, at det var gennemgående, at der manglede systematik i journalen, og det var vanskeligt at få et overblik over de relevante og nødvendige sundhedsfaglige oplysninger om pleje og behandling.

Ligeledes konstaterede vi, at der i journalerne manglede en oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser.

Det er vores opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over beboerens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte beboers behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.

Det er vores vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over beboerens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.

Aftaler med behandlingsansvarlig læge

Vi konstaterede under tilsynet, at det var gennemgående, at der ikke var en fyldestgørende beskrivelse af aftalerne med behandlingsansvarlig læge om kontroller og opfølgning.

I en journal fremgik der ikke aftaler med de læger, der havde behandlingsansvaret for behandlingen og kontroller af en ventil til hjernen og for epilepsibehandlingen. I en anden journal fremgik kontroller af den medicinske behandling på grund af luftvejsproblemer ikke. Det fremgik ikke, hvilken behandlingsansvarlig læge der var ansvarlig for de forskellige sygdomme, og hvornår der skulle følges op.

Det er vores vurdering, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte beboers forløb, at det sikres dokumenteret, når der er uklarheder om behandling og er sket kontakt til lægen på den baggrund, ligesom lægens evt. tilkendegivelser efter lægekontakt skal dokumenteres.

Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici

Vi konstaterede, at der var flere eksempler, hvor det ikke fremgik af journalerne, om der var foretaget en faglig vurdering af beboernes aktuelle problemstillinger og risici.

Hos en beboer med en ventil til hjernen manglede der en beskrivelse af problemet og de risici, der var forbundet med behandlingen samt en plan for observationer og pleje. Medarbejderne oplyste, at der skulle reageres ved hovedpine og ved temperaturforhøjelse på 38. Derudover skulle der tages kontakt til Rigshospitalet.

I en anden journal fremgik det, at beboeren havde astma og var i medicinsk behandling for dette. Problemområdet var ikke fyldestgørende beskrevet, og der manglede en plan for pleje og behandling. Medarbejderne kunne redegøre for beboerens symptomer, hvilke observationer de foretog og den plan, der var lagt.

Under tilsynet kunne behandlingsstedet redegøre for visse vurderinger, observationer og planlagt pleje og behandling , men oplysningerne manglede i journalen. Vi har derfor lagt til grund, at der er tale om journalføringsmangler.

Det er vores vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte beboer har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte beboer.

Informeret samtykke

Vi konstaterede under tilsynsbesøget, at behandlingsstedet ikke konsekvent skrev i journalen, at der var givet informeret samtykke, men det blev oplyst, at der blev indhentet samtykke. Der manglede således i en journal oplysninger om, at der var indhentet samtykke fra forældrene, inden en ny behandling blev påbegyndt. Medarbejderne oplyste, at de altid havde kontakt til forældrene eller øvrige nærmeste pårørende ved forandring i beboerens tilstand og kontakt til læge. De var i proces med at få dette dokumenteret i journalen.

Det er vores vurdering, at den utilstrækkelige journalføring af indhentelse af informeret samtykke udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke fremgår klart af journalen, og at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Implementering af instruks for journalføring

Vi konstaterede, at der på Børnehjemmet Birkelund var en instruks for journalføring, men vurderer på baggrund af ovennævnte fund, at denne ikke var implementeret tilstrækkeligt. Det blev dog under tilsynet oplyst, at der var gang i undervisning i journalføring på behandlingsstedet.

Det er ledelsens ansvar, at der foreligger de nødvendige instrukser, ligesom ledelsen har ansvar for, at instruksen er kendt af personalet og for at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med instruksen.

På baggrund af de konstaterede fejl og mangler i journalføringen er det vores vurdering, at implementering af instruksen for journalføring er nødvendig på Børnehjemmet Birkelund.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er vores vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte beboer.

Instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling og for patienters behov for behandling

Det er vores opfattelse, at der på et behandlingssted som Børnehjemmet Birkelund skal være instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling samt instrukser for patienters behov for behandling.

Vi konstaterede, at Børnehjemmet Birkelund ikke havde en instruks, der beskrev, hvordan medarbejdernes kompetencer, ansvar og opgaver var fordelt i forhold til at varetage sundhedsfaglige opgaver.

Behandlingsstedet oplyste, at de ikke havde et overblik over de forskellige medarbejderes kompetencer. De oplyste, at de havde aftaler om ansvar og kompetencer i forbindelse med medicinhåndtering, men de havde ikke udarbejdet en instruks i relation til de andre sundhedsfaglige opgaver.

Vi konstaterede også, at Børnehjemmet Birkelund ikke havde en tilstrækkelig instruks for patienters behov for behandling, da der manglede instruks for håndtering af smitsomme sygdomme og medarbejdernes opgaver. Medarbejderne kunne dog redegøre for, hvordan de skulle forholde sig ved akutte situationer og smitsomme sygdomme.

Det er vores vurdering, at fraværet af de nævnte sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed 

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at fejlene og manglerne i relation til sygeplejefaglige vurderinger, journalføring og instrukser samlet set udgør udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.