Fonden Botilbudet Landbo

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Fonden Botilbudet Landbo straks at sikre:

1. systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå.
2. tilstrækkelig journalføring, inkl. udarbejdelse og implementering af instruks herfor
3. udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser for

• personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling,
• patienters behov for behandling,
• hygiejne og smitsomme sygdomme.

      4. systematisk indhentelse af informeret samtykke.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har vurderet, at det er forsvarligt.

Se også andet gældende påbud til behandlingsstedet.

Baggrund

Vi gennemførte den 25. august 2026 et varslet, reaktivt tilsyn med Fonden Botilbudet Landbo. Baggrunden var, vi den 26. april 2026 udstedte et påbud til behandlingsstedet på medicinhåndtering. På baggrund af dette vurderede vi, at der var grundlag for at foretage et reaktivt sundhedsfagligt tilsyn på det fulde målepunktssæt for bosteder.

Fonden Landbo er en privatejet organisation med otte afdelinger. Fonden Botilbudet Landbo er en af de syv afdelinger beliggende i Mariagerfjord Kommune. Fonden Botilbudet Landbo er et socialpædagogisk botilbud for voksne i alderen 27-57 år. Der bor 14 beboere, hvor målgruppen er fx beboere med autisme, udviklingshæmning og ADHD.

Ved tilsynet gennemgik vi to journaler, som blev udvalgt på tilsynsbesøget og foretog to medicingennemgange. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse for påbuddet

Sygeplejefaglige vurderinger

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.

Beskrivelse af patienternes problemer og risici

Under tilsynet fortalte lederen af behandlingsstedet, at den sundhedsfaglige medarbejder havde tre måneder til at foretage de sygeplejefaglige vurderinger efter en ny patients indflytning på bostedet.

Det er vores opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes. Vi vurderer, at disse vurderinger tidsmæssigt skal foretages ved indflytningen og ikke op til tre måneder efter.

Det er videre vores vurdering, at manglende og/eller for sen vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Vi konstaterede, at der i begge journaler manglede en beskrivelse af den behandlingsplan, der var lagt, og om der var foretaget en vurdering af hvilke observationer, der var relevante for personalet at foretage i forhold til patientens smerter. Behandlingsstedet kunne redegøre for patientens symptomer, men havde ikke kendskab til plan eller relevante observationer.

Ved gennemgang konstaterede vi i en journal, at det fremgik af et notat, at patienten havde fået lavet undersøgelse af tarme samt bryst, men det fremgik ikke af journalen, hvad undersøgelsen havde vist, og om der skulle føles op på tilstanden. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for resultatet af undersøgelserne.

Da medarbejderne ikke kunne redegøre for, at der var foretaget den ovennævnte opfølgning og evaluering, lægger vi til grund, at der ikke alene er tale om mangler i journalføringen, men i udførelsen heraf.

Det er vores opfattelse, at manglende kontinuerlig, systematisk opfølgning og evaluering af den udførte pleje og behandling kan have betydning for om patienten bliver tilstrækkeligt behandlet og for senere vurderinger af deres tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, i hvilken grad fx et symptom inden for et problemområde har udviklet sig under behandling og pleje.

Det kan medføre en forsinkelse i identifikationen af fx manglende effekt af den iværksatte pleje, og deraf afledt forsinkelse af eller manglende relevant pleje og behandling af patienten.

Vi vurderer på den baggrund, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelig opfølgning på og evaluering af den iværksatte pleje og behandling hos patienterne.

Samlet vurdering af de sygeplejefaglige vurderinger mv. 

Vi vurderer på den baggrund, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne ved indflytning på behandlingsstedet, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Journalføring

Vi konstaterede, at der ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1361 af 24. november 2025 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 10239 af 1. december 2025 om sygeplejefaglig journalføring.

Systematisk og overskuelig journal

Vi konstaterede under tilsynet, at journalnotaterne i begge stikprøver var uoverskuelige, og at det var svært at danne sig et overblik over patienternes aktuelle helbredstilstand. Der fremkom i flere tilfælde ældre notater blandt de nye notater, og behandlingsstedet oplyste, at de ikke vidste, hvordan ældre notater blev gemt, så kun de opdaterede og aktuelle beskrivelser var tilgængelige.

Vi kunne under tilsynet endvidere konstatere, at oversigten over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser ikke fremstod ens, og i begge stikprøver ikke var fyldestgørende beskrevet eller opdateret i forhold til patienternes helbredstilstand.

I et tilfælde var det for eksempel svært at danne sig et overblik over patienternes helbredstilstand, da der fremgik en længere og ikke opdateret beskrivelse af patientens sygdomsforløb. I oversigten manglede der samtidig en beskrivelse af patientens aktuelle sindslidelse.

I et andet tilfælde var oversigten mangelfuld, da der for eksempel manglede en beskrivelse af patientens sindslidelse, nedsatte nyrefunktion og en problemstilling med bevægeapparatet.

Det er vores opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.

Aftaler med behandlingsansvarlig læge

I en journal manglede der beskrivelser af patientens aftaler med de behandlingsansvarlige læger. Ledelsen på behandlingsstedet oplyste, at de var i proces med at oplære personalet til at beskrive borgernes opfølgning og kontroller et andet sted i journalen end vanligt.

Vi vurderer, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at det sikres dokumenteret, når der er uklarheder om behandling og er sket kontakt til lægen på den baggrund, ligesom lægens evt. tilkendegivelser efter lægekontakt skal dokumenteres.

Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici

Vi konstaterede, at der i begge journaler manglede opdatering af de 12 sygeplejefaglige problemområder. Der fremgik beskrivelser, som var meget lange, svære at finde rundt i, og flere af beskrivelserne var ikke længere aktuelle.

I begge journaler manglede der for eksempel en beskrivelse af patienternes smerter, og hvordan de kom til udtryk. Behandlingsstedet kunne redegøre for patientens symptomer.

I en stikprøve manglede der hos en patient med dårlig tandstatus en opdatering af problemområdet. Det var i journalen beskrevet, at patienten kunne have svært ved at tykke og spise. Behandlingsstedet oplyste, at patienten havde været ved tandlægen og tænderne var ordnet. Der blev ikke længere observeret problemer i forhold til indtag af mad.

Under tilsynet kunne behandlingsstedet redegøre i tilstrækkelig grad for, at der var foretaget vurderinger af de forhold, der manglede oplysninger om i journalen. Vi har derfor lagt til grund, at der er tale om journalføringsmangler.

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient.

Udarbejdelse og implementering af instruks

Vi konstaterede, at der på Fonden Botilbudet Landbo var en instruks for journalføring, men at denne ikke var fyldestgørende. Der manglede blandt andet en beskrivelse af, hvem der havde ansvaret for at udføre journalføringen, hvor hurtigt efter ny indflytning, behandlingsstedet skulle foretage sygeplejefaglig vurdering, og den overholdt ikke de formelle krav til instrukser.

Vi vurderer desuden, på baggrund af ovennævnte fund, at den eksisterende instruks for journalføring ikke var implementeret tilstrækkeligt.

Vi henviser til nedenstående afsnit om instrukser.

Det er ledelsens ansvar, at der foreligger de nødvendige instrukser, ligesom ledelsen har ansvar for, at instruksen er kendt af personalet og for at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med instruksen.

Det er vores opfattelse, at der på et behandlingssted som Fonden Botilbudet Landbo skal være instrukser for journalføring.

Vi vurderer, at fraværet af en fyldestgørende eller manglende implementering af instruks for journalføring rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og systematisk journalføring, der derved kan understøtte en sikker patientbehandling.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Vi vurderer, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Instrukser

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Det er vores opfattelse, at der på et behandlingssted som Fonden Botilbudet Landbo skal være instrukser for blandt andet personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, patienters behov for behandling, samt for hygiejne og smitsomme sygdomme.

Instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling samt patienters behov for behandling

Vi konstaterede ved tilsynet, at instrukserne fremstod usystematiske, mangelfulde og svære at finde rundt i. Overskrifterne på forsiden af instruksen fremstod ikke retningsvisende, samt indholdsfortegnelsen og sidetal stemte ikke overens.

Vi konstaterede, at behandlingsstedets instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling var mangelfuld. Det var ikke beskrevet, hvem der måtte udføre hvilke sundhedsfaglige opgaver.

Vi konstaterede endvidere, at instruksen for patienters behov for behandling ligeledes var mangelfuld, idet der manglede beskrivelser af, hvilke retningslinjer der skulle følges, hvem der havde ansvaret og hvilke samarbejdspartnere der eventuelt skulle kontaktes i en akut situation.

Instruks for hygiejne og smitsomme sygdomme

Vi konstaterede, at instruksen for hygiejne var overordnet og mangelfuldt beskrevet. Der manglede en beskrivelse af, hvordan personalet forebygger infektioner og spredning af smitsomme sygdomme, herunder korrekt håndhygiejne, og en beskrivelse af, at man ikke må have fingerringe, neglelak, lange negle, lange ærmer osv.

Instruksen overholdt ikke de formelle krav til instrukser.

Desuden konstaterede vi, at ledelsen ved behandlingsstedet ligeledes ikke kunne redegøre for korrekt håndhygiejne og oplyste, at medarbejderne anvendte ringe, havde lange negle osv., men anvendte handsker ved sundhedsfaglig behandling. Vi vurderer derfor, at der på behandlingsstedet ikke var implementeret korrekt håndhygiejne.

Samlet vurdering vedr. instrukser

Vi vurderer, at fraværet af fyldestgørende og tilstrækkeligt implementerede sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Informeret samtykke

Ved tilsynet konstaterede vi, at det ikke fremgik af journalerne, om patienterne var habile til at give et informeret samtykke til pleje og behandling, selvom der var tale om en patientgruppe, hvor det var relevant.

Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for, hvordan man vurderer, om patienten er i stand til at give et informeret samtykke til pleje og behandling. Behandlingsstedet oplyste, at de mente, at patienten altid var i stand til at give informeret samtykke, hvis ikke vedkommende havde en værge.

Vi vurderer, at utilstrækkelig afklaring af patienternes habilitet udgør en risiko for at der iværksættes behandling uden et gyldigt samtykke og kan føre til behandling, som ikke er i overensstemmelse med patientens ønsker.

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at omfanget og karakteren af de konstaterede mangler i de sygeplejefaglige vurderinger, journalføringen, øvrige instrukser og indhentelse af informeret samtykke samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.