Bostedet Bredgade

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Bostedet Bredgade, at sikre:

1. tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejdelse og implementering af instruks herom.
2. udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser for medicinhåndtering, samarbejde med behandlingsansvarlige læger, brug af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud, patienternes behov for behandling samt for hygiejne og smitsomme sygdomme.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 31. oktober 2024 et varslet, planlagt tilsyn med Bostedet Bredgade. Baggrunden for tilsynet var, at vi havde udvalgt behandlingsstedet ved en tilfældig stikprøve.

Bostedet Bredgade er et privat botilbud i Hjørring kommune. Bostedet har syv pladser til voksne fra 18 år med nedsat kognitiv funktionsevne og psykiske diagnoser.  Ved tilsynsbesøget var der indskrevet to beboere. Der er ansat fem medarbejdere, herunder lederen samt en fast tilknyttet afløser. Medarbejderne er overvejende pædagogisk uddannede og med erfaring fra bostedsområdet. De sundhedsfaglige opgaver består af medicinhåndtering, ledsagelse til behandlingsansvarlige læger samt sundhedsfremme og forebyggelse. Bostedet samarbejder med de praktiserende læger samt regionspsykiatrien.

Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for bosteder 2018-24. Målepunkterne er udtryk for de minimumskrav, som vi vurderer, skal efterleves på et sted som Bostedet Bredgade for at understøtte, at behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed.

Ved tilsynet gennemgik vi journal, medicin og medicinlister for 2 patienter og foretog interview af leder og en medarbejder.

Vi har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Bostedet Bredgade har den 13. januar 2025 afgivet høringssvar med indsendelse af en plan for at rette op på og fremadrettet sikre tilstrækkelig journalføring og udarbejdelse af sundhedsfaglige instrukser.

Vi anerkender planen. Vi finder det dog ikke dokumenteret, at tiltagene på nuværende tidspunkt har haft den tilstrækkelige virkning i forhold til at rette op på patientsikkerheden på behandlingsstedet.

Begrundelse

Journalføring

Vi konstaterede, at der ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 713 af 12. juni 2024 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9473 af 25. juni 2024 om sygeplejefaglig journalføring.

Systematisk og overskuelig journal

Ved journalgennemgang, konstaterede vi, at den sundhedsfaglige dokumentation lå i dagbogsnotater og journalerne var derfor ikke overskuelige og systematiske.

Vi kunne under tilsynet desuden konstatere, at der ikke var en oversigt over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser.

Det er vores opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.

Aftaler med behandlingsansvarlig læge

Ved journalgennemgangen konstaterede vi videre, at det ikke var muligt at fremfinde beskrivelse af aftaler om kontrol og behandling, som var indgået med den behandlingsansvarlige læge. Dette blev journalført i dagbogsnotater og var svært at fremfinde. Leder og medarbejder kunne redegøre for de konkrete patienters situation.

Vi vurderer, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at det sikres dokumenteret, når der er uklarheder om behandling og er sket kontakt til lægen på den baggrund, ligesom lægens evt. tilkendegivelser efter lægekontakt skal dokumenteres.

Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici

Ved gennemgangen af journaler konstaterede vi, at der ikke blev beskrevet en sygeplejefaglig vurdering af patientens aktuelle problemer og risici.

Under tilsynet kunne leder og medarbejder redegøre i tilstrækkelig grad for, at der var foretaget vurderinger af de forhold, der manglede oplysninger om i journalen. Vi har derfor lagt til grund, at der er tale om journalføringsmangler.

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient.

Vi er opmærksom på, at tilstedeværende leder og medarbejder havde et godt kendskab til patienterne og kunne redegøre for den udførte pleje og behandling, men det forhold, at oplysningerne ikke er journalført medfører en risiko i forhold til kontinuiteten i behandlingen og plejen, særligt ved eventuel udskiftning i det personale, der varetager den enkelte patients pleje samt ved for eksempel nyansættelser.

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Vi konstaterede endvidere, at der ikke var udført systematisk dokumentation vedrørende aktuel pleje og behandling samt opfølgning og evaluering heraf. Dette var udført i dagbogsnotater og leder og medarbejder redegjorde for de konkrete borgeres forløb og for opfølgning og evaluering.

Vi vurderer, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet.

Informeret samtykke

Vi konstaterede under tilsynsbesøget, at behandlingsstedet ikke konsekvent skrev i journalen, at der var givet informeret samtykke.

Således fremgik det ikke i journalen i hvilket omfang, patienterne kunne give habilt samtykke til pleje og behandling eller om samtykket skulle varetages helt eller delvis af en pårørende. Leder og medarbejder kunne redegøre for de konkrete patienters habilitet. Der blev endvidere redegjort for, at al samarbejde vedrørende aktuel pleje og behandling altid foregik i samarbejde med patienten eller varetaget helt eller delvis i samarbejde med pårørende.

Vi vurderer, at den utilstrækkelige journalføring af indhentelse af informeret samtykke udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke fremgår klart af journalen, og at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Udarbejdelse og implementering af instruks for journalføring

Vi konstaterede, at der på Bostedet Bredgade ikke var udarbejdet og implementeret skriftlige instrukser for journalføring.

Ved tilsynet blev der redegjort for, at den sundhedsfaglige dokumentation blev udført fortløbende i dagbogsnotater i journalen under de pædagogfaglige indsatser, men instruksen for sundhedsfaglig dokumentation var ikke udarbejdet.

Vi skal henvise til nedenstående afsnit om instrukser.

Det er ledelsens ansvar, at der foreligger de nødvendige instrukser, ligesom ledelsen har ansvar for, at instruksen er kendt af personalet og for at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med instruksen.

Det er vores opfattelse, at der på et behandlingssted som Bostedet Bredgade skal være instrukser for journalføring.

Vi vurderer, at fraværet af instruks for journalføring rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Vi vurderer, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Instrukser

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivls-situationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Det er vores opfattelse, at der på et behandlingssted som Bostedet Bredgade skal være instrukser for:

• Personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling
• Patienternes behov for behandling
• Medicinhåndtering
• Samarbejde med de behandlingsansvarlige læger
• Brug af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud
• Procedurer for hygiejne og smitsomme sygdomme

Ved interview blev der redegjort for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling og der blev redegjort for delegation af sundhedsfaglige opgaver. Der forelå imidlertid ikke en instruks på området.

Videre blev der redegjort for, hvor medarbejderne dokumenterede de af lægen delegerede opgaver. Der blev også redegjort for, at målgruppen af patienter ikke var omfattet af terminalbehandling. Der var imidlertid ikke en instruks, der beskrev patienternes behov for behandling og hvordan medarbejderne skulle forholde sig i tilfælde af smitsomme sygdomme, kronisk sygdom samt ved tilkald af læge.

Der var heller ikke udarbejdet en instruks for medicinhåndtering. Ved interview redegjorde leder og medarbejder for sikre arbejdsgange for medicinhåndtering.

Endvidere var der ikke udarbejdet en instruks for samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger. Leder og medarbejder redegjorde for en patientsikker arbejdsgang, når der blev samarbejdet de behandlingsansvarlige læger.

Videre var der ikke udarbejdet en instruks for brug af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud. Leder og medarbejder redegjorde for, at patienterne var selvadministrerende på eksempelvis håndkøbslægemidler.

Endelig var der ikke udarbejdet en instruks for hygiejne og smitsomme sygdomme. Leder og medarbejder kunne ikke redegøre for en patientsikker procedure for korrekt håndhygiejne i forbindelse med sundhedsfaglige opgaver.

Vi vurderer, at fraværet af de nævnte sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Vi finder desuden anledning til at oplyse, at ledelsen – ud over udarbejdelse af instrukser – også har ansvaret for:

• at instrukserne er kendt af personalet
• at instrukserne har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde
• at nyansatte og vikarer introduceres til afdelingens instrukser
• at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser

Formelle krav til instrukser

Vi konstaterede endelig, at der forelå en instruks for akut opstået sygdom og ulykke, men den manglede angivelse af hvem, der havde udarbejdet og godkendt instruksen.

Vi skal gøre opmærksom på, at der stilles visse formelle krav til instrukserne. Det er således et krav, at instrukserne løbende opdateres, at instruksen indeholder dato for ikrafttrædelse og for seneste ajourføring, og at instruksen angiver, hvem der har udarbejdet instruksen, jf. de principper der fremgår af vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser.

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at manglerne i journalføringen og fraværet af visse sundhedsfaglige instrukser udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.