Rørbæk

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Rørbæk at sikre:

1. forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruks herom.
2. at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå.
3. tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instruks herom.
4. implementering af tilstrækkelige instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling og for patienternes behov for behandling.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 19. september 2024 et varslet, planlagt tilsyn med Rørbæk. Baggrunden for tilsynet var, at vi havde udvalgt behandlingsstedet ved en tilfældig stikprøve.

Rørbæk er et døgndækkende, socialpædagogisk opholdstilbud for børn og unge med forskellige somatiske og psykiatriske problemstillinger og tilknytningsforstyrrelser. Rørbæk har 21 pladser, og der var 14 unge indskrevet på tilsynsdagen. Der var 11 pædagogiske medarbejdere og ca. fire vakante stillinger på tilsynstidspunktet. De sundhedsfaglige opgaver består af medicinhåndtering, sundhedsfremme og forebyggelse samt ledsagelse til behandlingsansvarlige læger.

Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for Bosteder 2024. Målepunkterne er udtryk for de minimumskrav, som vi vurderer, skal efterleves på et sted som Rørbæk for at understøtte, at behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed.

Ved tilsynet gennemgik vi tre journaler og foretog tre medicingennemgange. Vi foretog endvidere gennemgang af instrukser og interview af ledelse og medarbejdere.

Vi har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Vi har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 8. november 2024. Høringssvaret indeholder bemærkninger til de beskrevne fund i rapporten samt bemærkninger af faktuel karakter. De faktuelle fejl er tilpasset i tilsynsrapporten.

I høringssvaret beskriver Rørbæk en række tiltag, herunder undervisning fra diabetes sygeplejerske, der er iværksat efter tilsynet for at rette op på de sundhedsfaglige forhold.

Vi anerkender, at Rørbæk har foretaget relevante tiltag for at forbedre forholdene på behandlingsstedet. Vi vurderer imidlertid, at det ikke på baggrund af beskrivelserne på nuværende tidspunkt kan anses for dokumenteret, at tiltagene har haft den tilstrækkelige virkning på patientsikkerheden.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Vi konstaterede, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet.

Medicinliste

Vi konstaterede, at det i en stikprøve ikke fremgik på medicinlisten, at patienten selv administrerede henholdsvis sin faste insulin og insulin efter behov.

Vi vurderer, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret med de korrekte oplysninger, da der er risiko for, at de forskellige medarbejdere kan blive i tvivl om deres opgaver i forhold til den medicinske behandling.

Mærkning af doseringsæsker og medicinbeholdere

I en medicinbeholdning konstaterede vi, at der ikke var navn på to insulinpenne med henholdsvis langsomt og hurtigt virkende insulin.

Vi vurderer, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinbeholdere og doseringsæsker ikke er mærket korrekt, idet der er risiko for, at medicinens rette ejer ikke kan identificeres.

Overskredet holdbarhedsdato og manglende anbrudsdato

Videre kunne vi konstatere, at en insulinpen manglede anbrudsdato. Desuden fandt vi i en medicinbeholdning tabletter mod allergi, som var udløbet.

Vi vurderer, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.

Videre vurderer vi, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden, og dermed virkningen.

Det er særligt skærpende, når der er tale om insulin, da dette er et risikosituationslægemiddel, hvor der skal udvises særlig opmærksomhed.

Forsvarlig opbevaring af medicin

Vi konstaterede, at der i et køleskab i medicinrummet var flere pakker med insulin, som var opbevaret op ad køleelementet, og der var is på pakkerne. Der blev i forlængelse af tilsynet fremskaffet ny insulin, og der er efterfølgende indsendt dokumentation for dette.

Vi vurderer, at det ikke er forsvarligt at opbevare flere pakker insulin op ad køleelementet i køleskabet. Det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin ikke bliver opbevaret forsvarligt og efter forskrifterne på indlægssedlen samt hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med aktuel medicin eller når flere patienters medicin opbevares samlet, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til den enkelte patient.

Vi vurderer endvidere, at det er særligt skærpende, når der er tale om insulin, som er et risikosituationslægemiddel, hvor der skal udvises særlig opmærksomhed.

Instruks for medicinhåndtering

På baggrund af de beskrevne fund ved medicinhåndteringen og uoverensstemmelse mellem instruks og praksis vurderer vi, at instruksen for medicinhåndtering ikke var implementeret i tilstrækkelig grad.

Det er vores opfattelse, at det på Rørbæk skal sikres, at instruksen er tilstrækkeligt implementeret på behandlingsstedet for at sikre korrekt medicinhåndtering og undgå fejlmedicinering.

Vi henviser til nedenstående afsnit om instrukser.

Instruks for samarbejde med behandlingsansvarlige læger

I alle tre journaler manglede en beskrivelse af de aftaler, der var indgået med patienternes behandlingsansvarlige læger. Vi vurderer på den baggrund, at instruksen herfor ikke var implementeret i tilstrækkelig grad.

Det er vores opfattelse, at det på Rørbæk skal sikres, at instruksen for samarbejde med de behandlingsansvarlige læger er tilstrækkeligt implementeret på behandlingsstedet for at understøtte, at behandling og pleje sker med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Vi vurderer, at mangelfulde angivelser af patienternes behandlingsansvarlige læger udgør en risiko for patientsikkerheden, når det f.eks. ikke tydeligt fremgår hvilken læge, der skal kontaktes ved tvivl om symptomer eller medicinering.

Vi henviser til nedenstående afsnit om instrukser.

Samlet vurdering af medicinhåndteringen

Vi vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2023, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Vi har lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Vi vurderer desuden, at utilstrækkelig implementering af instruks for medicinhåndtering og samarbejde med behandlingsansvarlige læger rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering. Instrukser har til formål at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Vi vurderer, at fundene under tilsynet er udtryk for manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2023, hvilket udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Sygeplejefaglige vurderinger

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.

Under tilsynet konstaterede vi, at problemområdet ernæring hos en patient med diabetes ikke i tilstrækkelig grad var beskrevet i journalen. Der manglede endvidere beskrivelse af symptomer på for lavt og for højt blodsukker samt beskrivelse af risiko for senkomplikationer.

Videre konstaterede vi, at der heller ikke var beskrivelse af aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering vedrørende patientens diabetes.

Ved tilsynet kunne der ikke redegøres for den aktuelle pleje og behandling, opfølgning og evaluering. En medarbejder kunne fortælle, at personalets opgave udelukkende var pædagogisk i form af at understøtte patienten i blodsukkermålinger og injektion af insulin.

Det er vores opfattelse, at vurdering af ovenstående forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er videre vores opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Journalføring

Vi konstaterede, at der ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 713 af 12. juni 2024 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9473 af 25. juni 2024 om sygeplejefaglig journalføring.

Systematisk og overskuelig journal

Vi konstaterede under tilsynet, at den sundhedsfaglige journal ikke fremstod systematisk og ensartet. Det var forskelligt, hvor de forskellige oplysninger stod anført i de tre stikprøver.

Vi konstaterede desuden, at der i en journal ikke var en liste over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser. I en anden journal var patientens allergi ikke anført på listen.

Det er vores opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.

Aftaler med behandlingsansvarlig læge

Vi konstaterede, at der i alle tre journaler manglede en beskrivelse af de aftaler, der var indgået med patienternes behandlingsansvarlige læger i forhold til patienternes sygdomme. Personalet kunne delvist redegøre for de indgåede aftaler.

Vi vurderer, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at behandlingsstedet sikrer, at den sundhedsfaglige dokumentation indeholder aktuel og relevant beskrivelse af aftaler med de behandlende læger om kontrol af kroniske sygdomme. Desuden er det nødvendigt, at det sikres dokumenteret, når der er uklarheder om behandling og er sket kontakt til lægen på den baggrund, ligesom lægens evt. tilkendegivelser efter lægekontakt skal dokumenteres.

Informeret samtykke og dokumentation af vurdering af habilitet

Vi konstaterede under tilsynsbesøget, at personalet kunne redegøre mundtligt for patienternes samtykkekompetence. Det blev dog ikke konsekvent skrevet i journalen, at der var givet informeret samtykke. Der manglede i alle tre journaler en beskrivelse af, i hvilket omfang patienterne var i stand til at give et informeret samtykke til sundhedsfaglig pleje og behandling.

Det er vores vurdering, at den utilstrækkelige journalføring af indhentelse af informeret samtykke udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke fremgår klart af journalen, og at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Implementering af instruks for journalføring

Vi konstaterede, at der på Rørbæk var en instruks for journalføring, men vurderer på baggrund af ovennævnte fund, at den ikke var tilstrækkeligt implementeret. Vi vurderer, at implementering af instruksen for journalføring er nødvendig på Rørbæk for at sikre korrekt behandling af patienterne.

Vi henviser til nedenstående afsnit om instrukser.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Vi vurderer, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Instrukser

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Det er ledelsens ansvar, at der foreligger de nødvendige instrukser. Ledelsen har også ansvar for, at instruksen er kendt af personalet og for at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med instrukserne.

Instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Implementering af instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling

Vi konstaterede, at der forelå fyldestgørende instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, og ved interview kunne der redegøres for en patientsikker arbejdsgang. Vi konstaterede dog i stikprøverne, at arbejdsgangene ikke blev efterlevet i praksis. Vi vurderer derfor, at instruksen ikke var tilstrækkelig implementeret.

Implementering af instruks for patienternes behov for behandling

Der forelå også en fyldestgørende instruks for patienternes behov for behandling. Vi vurderer imidlertid, at den ikke var implementeret, fordi der ikke var beskrevet aftaler i journalerne om kontrol af de kroniske sygdomme, selvom dette var foreskrevet instruksen.

Det er vores opfattelse, at et behandlingssted som Rørbæk skal sikre, at personalet har mulighed for at overholde og følger instruksen for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling. Desuden skal behandlingsstedet sikre, at personalet har mulighed for at overholde og følger instruksen for patienternes behov for behandling.

Vi vurderer, at manglende implementering af de nævnte sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Vi finder desuden anledning til at oplyse, at ledelsen – ud over udarbejdelse af instrukser – også har ansvaret for:

• at instrukserne er kendt af personalet
• at instrukserne har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde
• at nyansatte og vikarer introduceres til afdelingens instrukser
• at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, journalføring og sygeplejefaglige vurderinger samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.