Privat Omsorgspleje, Kalundborg

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Privat Omsorgspleje, at sikre:

1. forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse og implementering af instruks herom.
2. forsvarlig varetagelse af sondeernæring.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Vi gennemførte den 10. oktober 2024 et varslet, planlagt tilsyn med Privat Omsorgspleje Kalundborg. Baggrunden for tilsynet var, at vi havde udvalgt behandlingsstedet ved en tilfældig stikprøve.

Privat Omsorgspleje er en privat udkørende hjemmeservice virksomhed med kontrakt med Kalundborg Kommune. Der var på tidspunktet for tilsynet ansat én sygeplejerske, to social-og sundhedsassistenter, otte social-og sundhedshjælpere, ti ufaglærte og fem timelønnede. Alle medarbejdere kunne varetage medicinhåndtering efter borgerspecifik oplæring.

Behandlingsstedet varetog hjemmepleje til 91 patienter og sundhedslovsydelser til 15 patienter, herunder administration af dosispakket og ikke-dispenserbar medicin samt administration af medicin, som var dispenseret af den kommunale hjemmesygepleje.

Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for medicinhåndtering. Målepunkterne er udtryk for de minimumskrav, som vi vurderer, skal efterleves på et sted som Privat Omsorgspleje Kalundborg for at understøtte, at behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed.  

Ved tilsynet blev der foretaget to medicingennemgange.

For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Vi har desuden inddraget behandlingsstedets høringssvar af 4. december 2024, hvori Privat Omsorgspleje, Kalundborg beskriver arbejdsfordelingen imellem behandlingsstedet og den kommunale sygepleje, samt en række tiltag, herunder udarbejdelse af en instruks for medicinhåndtering, der er iværksat for at sikre forsvarlig medicinhåndtering fremadrettet.

Høringssvaret har medført en ændring i vores afgørelse, da behandlingsstedet har redegjort for, at et fund vedrørende handelsnavne på medicinlisten ikke hører under deres ansvarsområde. Vi har derfor fjernet dette fund fra rapporten og afgørelsen.

Vi anerkender, at behandlingsstedet har arbejdet for at forbedre forholdene.

Det er dog vores vurdering, at tiltagene ikke alene på baggrund af de fremsendte beskrivelser kan anses for tilstrækkeligt implementeret og vi fastholder derfor vores vurdering af patientsikkerheden på stedet.

Begrundelse

Medicinhåndtering

Vi konstaterede, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet.

Medicinliste

Vi konstaterede, at medicinlisten ikke blev ført systematisk og entydigt. Af medicinlisten fremgik det, at en patient var i behandling med Kaliumklorid. Under form og styrke fremgik det, at det var depottabletter 750 mg, mens der under dosering stod 10 ml. Det blev ved tilsynet oplyst, at patienten fik Kalium mikstur.

Det er vores vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.

Medicinbeholdning

Ved gennemgang af medicinbeholdningen konstaterede vi, at hos begge patienter manglede navn og personnummer på flere doseringsæsker med doseret medicin. Ligeledes manglede navn og personnummer på beholder med medicin hos en patient.

Det er vores vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinbeholdere og doseringsæsker ikke er mærket korrekt.

Vi konstaterede også, at hos begge patienter var der flere ikke-dispenserbare præparater, hvor der manglede systematisk kvittering for dispensering og administration. Fx. var der kun sparsomme kvitteringer for laxantia. Og hos en patient i behandling med Kalium mikstur, stod der i kvitteringen, at der var udleveret 10 stk. depottabletter Kaliumklorid.

Videre konstaterede vi, at hos en patient i behandling med medicinplastre, der skulle skiftes hver 3. dag, kunne der ikke kvitteres på medicinlisten, da plasteret ved en fejl var oprettet som selvadministration.

Der var skrevet ét notat ved opstart af behandlingen den 3., den 6. var der intet noteret og den 9. var der observeret rødme og kløe.

Det kunne ved tilsynet ikke redegøres for, om plastret var skiftet som ordineret.

Det er vores vurdering, at det udgør en betydelig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når der ikke sker dokumentation for administration af ikke-dispenserbare lægemidler, da det derved er usikkert, hvorvidt medicinen er givet og det risikeres, at denne ikke gives eller gives flere gange end ordineret til patienten.

Hos en patient var der doseret medicin med en anden dosis end det fremgik af medicinlisten. Der lå en håndskreven seddel på doseringsæskerne med besked fra hjemmesygeplejen om, at der var doseret fire tabletter i stedet for to tabletter af et specifikt præparat. Ved gennemgang af doseringsæskerne kunne der tælles, at der kl. 6, kl. 10 og kl. 14 var lagt dobbelt antal tabletter i doseringsæskerne, som beskrevet på sedlen. Medicinen blev også givet kl. 18 og her lå kun to, da der var anvendt tabletter i den vanlige dosis og altså ikke lagt dobbelt i.

Vi konstaterede, at Privat Omsorgspleje ikke havde observeret, at antallet af tabletter ikke svarede overens med den uklare besked efter sammentællingen på medicinlisten.

Det er vores vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når ordinationer ikke følges, herunder når det dispenserede ikke stemmer overens med ordinationen eller angivelsen på medicinlisten.

Behandlingsstedet kunne under tilsynet mundtligt redegøre for, at der var administreret korrekt medicin til patienten.

Instruks for medicinhåndtering

Vi konstaterede, at behandlingsstedet ikke havde en instruks for medicinhåndtering, samt at der ikke i tilstrækkelig grad kunne redegøres for faste arbejdsgange vedrørende medicinhåndtering, herunder  kvittering for administration af ikke-dispenserbar medicin samt samarbejdet med hjemmesygeplejen, som varetog medicindispenseringen. Desuden var der ikke kendskab til kontrol af dosispakket medicin samt risikosituationslægemidler.

Medarbejdernes adgang til journalen

Vi konstaterede under tilsynet, at ikke alle medarbejdere, som varetog medicinhåndtering, havde adgang til journalen.

Det er vores vurdering, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, at der hos Privat Omsorgspleje Kalundborg ikke er sikret adgang til journalen for medarbejdere, der varetager sundhedsfaglige opgaver i form af medicinhåndtering.

Samlet vurdering af medicinhåndteringen

Vi vurderer, at fundene under tilsynet er udtryk for manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2023, hvilket udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Vi vurderer også, at fundende også er udtryk for, at der ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 713 af 12. juni 2024 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9473 af 25. juni 2024 om sygeplejefaglig journalføring.

Sondeernæring

Fokus for tilsynet var medicinhåndtering. Vi konstaterede dog i forbindelse med tilsynet, at der blev varetaget sondeernæring og rensning af sonde dagligt, uden at der forelå  en beskrivelse af den aktuelle pleje og behandling, opfølgning og evaluering.

Behandlingsstedet har i deres partshøringssvar oplyst, at der var udfyldt handleanvisninger om pleje af sonde. Vi skal hertil bemærke at behandlingsstedet ved tilsynet ikke kunne fremfinde denne handleplan.

Det er vores vurdering, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet.

Det bemærkes, at de medarbejdere, der varetog sondeernæring, havde adgang til journalen, og der blev ikke givet medicin via sonden.

Vi vurderer på baggrund af fundets alvor, at der er behov for at give et påbud om at sikre forsvarlig varetagelse af sondeernæring,

Samlet vurdering for sondeernæring

Vi vurderer, at det udgør en alvorlig fare for patientsikkerheden, når der ved varetagelse af sondeernæring er mangler i journalføring af plan for pleje og behandling samt på opfølgning og evaluering heraf, da dette medfører en risiko for, at patienten ikke modtager den rette behandling, , hvilket kan have fatale konsekvenser for patienten.

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at de konstaterede fund i forbindelse med medicinhåndtering og varetagelse af sondeernæring udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.