Vær opmærksom på overdosering med methotrexat på grund af daglig behandling i stedet for ugentlig

07-09-2017
OBS-meddelelse OBS-meddelelser

Styrelsen for Patientsikkerhed modtager fortsat løbende utilsigtede hændelser i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD), hvor en patient er blevet overdoseret ved at have fået methotrexat tabletter dagligt i stedet for en gang om ugen. Inden for det sidste år har styrelsen modtaget tre hændelser, der har medført indlæggelse. Patienterne har ved indlæggelserne været knoglemarvpåvirkede og har haft en behandlingskrævende infektion, og i et enkelt tilfælde var hændelsen fatal.

nden for det sidste år har styrelsen modtaget tre hændelser, der har medført indlæggelse. Patienterne har ved indlæggelserne været knoglemarvpåvirkede og har haft en behandlingskrævende infektion, og i et enkelt tilfælde var hændelsen fatal.

Case

Ved ambulatoriebesøg har en patient en voldsom mundbetændelse og tendens til næseblod. Man opdager, at patienten har fået doseret 2,5 mg methotrexat dagligt i stedet for 2,5 mg en gang om ugen. Fejlen skyldes, at det ikke fremgik af medicinskemaet, at medicinen kun skulle gives en gang om ugen. Optælling af medicinen viste, at der i alt var givet 6 tbl. á 2,5 mg for meget.

Casen er konstrueret ud fra utilsigtede hændelser rapporteret til Dansk Patientsikkerhedsdatabase.

Vær opmærksom på, at methotrexat er et risikosituationslægemiddel

Methotrexat anvendt i lave doser til behandling af leddegigt og psoriasis er én af de syv lægemiddelgrupper, som Styrelsen for Patientsikkerhed betegner som risikosituationslægemidler. Der er en forøget risiko for ordinations- og dispenseringsfejl på grund af den atypiske dosering: Én gang ugentligt i stedet for én gang dagligt.

Methotrexat er et lægemiddel, som ved overdosering kan være livsfarligt. Når du håndterer methotrexat, er det derfor vigtigt, at du er særligt opmærksom.

Anbefalinger til håndtering af methotrexat

Methotrexat skal tages på én gang en fast ugedag. De utilsigtede hændelser peger på, at en synlig og entydig doseringstekst kan være en hjælp i dispenseringen. Sørg for, at man ikke kan overse eller misforstå bemærkningen om ugentlig dosis i medicinskemaet.

Hændelserne viser også, at håndtering af methotrexat kræver særlige sikkerhedsforanstaltninger, for eksempel dobbeltkontrol, samt at viden om methotrexat blandt de sundhedspersoner, som håndterer lægemidlet, er vigtig for patientsikkerheden.

Fakta om tidligere tiltag for at minimere risikoen for overdosering
I 2012 besluttede den europæiske bivirkningskomité (Den nuværende Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC)), at emballagen og produktinformationen for methotrexat til oral anvendelse skulle tilføjes information om, at medicinen skal tages ugentligt på en bestemt ugedag samt en advarsel om risici forbundet med overdosering, når den bliver brugt til behandling af leddegigt og psoriasis.

Det betyder, at emballagen i dag skal være mærket med ”Tag dosis én gang ugentligt”, og der i produktresumeet under ”Dosering og indgivelsesmåde” nu står:

  • Denne medicin skal tages en gang ugentligt.
  • Lægen kan præcisere på recepten, hvilken ugedag medicinen skal tages.

Fakta om årsager til overdosering

En dansk undersøgelse fra 2015, baseret på hændelser med lavdosis behandling med methotrexat fra henholdsvis DPSD, erstatnings- og klagesager samt sager fra Giftlinjen i perioden 1999 -2011, fandt, at de fleste hændelser, som havde alvorligt eller dødeligt udfald skyldtes, at methotrexat blev givet dagligt, og patienten dermed blev overdoseret.

Medicineringsfejlene skete hovedsageligt i ordinationen og i dispenseringen. Omkring halvdelene af hændelserne var sket, fordi man kom til at foretage en anden handling, end det der var intentionen (action-based error). En anden hyppig årsag var, at sundhedspersonen, som håndterede methotrexat, ikke havde den tilstrækkelige viden om lægemidlet (knowledge-based errors).

Kilder

  • Produktresumé for Methotrexat ”Sandoz”, tabletter, 15. juni 2016
  • Nyt om bivirkninger, 16. februar 2012.
  • Perregaard H, Aronson JK, Dalhoff K, Hellebek A. (2015). Medication errors detected in non-traditional databases: types of errors in methotrexate dosing as listed in four different Danish registers. European Journal of Clinical Pharmacology, 71(11), 1375-1379. Doi: 10.1007/s00228-015-1910-3.