Vær opmærksom på interaktionen mellem warfarin og miconazol-mundhulegel

30-06-2017
OBS-meddelelse OBS-meddelelser

Styrelsen for Patientsikkerhed modtager stadig utilsigtede hændelser, hvor samtidig ordination af warfarin (fx Marevan) og miconazol-mundhulegel (fx Brentan), har haft alvorlige konsekvenser for patienten.

Siden årsskiftet har styrelsen modtaget tre utilsigtede hændelser, hvor patienternes INR var meget forhøjet. To af hændelserne krævede indlæggelse.

Case

En patient er i fast forebyggende behandling for blodpropper med Marevan. På grund af svamp i mundhulen ordinerer egen lægen Brentan®-mundhulegel. Ti dage efter svampebehandlingens begyndelse får patienten blod i urinen og blå mærker på kroppen. Den blodfortyndende evne bliver målt, og viser sig at være forhøjet (INR >8). Patient bliver akut indlagt og behandlet med antidot.

Casen er konstrueret ud fra utilsigtede hændelser rapporteret til Dansk Patientsikkerhedsdatabase.

Svampemidlet miconazol øger warfarins virkning

Vær opmærksom på, at interaktionen mellem det blodfortyndende lægemiddel warfarin og det svampedræbende middel miconazol øger virkningen af warfarin, så den blodfortyndende evne (INR) forhøjes, hvilket igen kan forårsage alvorlige blødninger.

Risikoen for interaktion gælder også miconazol-mundhulegel, da en stor del af denne optages systemisk.

Vær endvidere opmærksom på, at det ikke kun er miconazol, som øger warfarins virkning. Andre svampemidler som fluconazol og voriconazol har samme effekt på warfarin.

Anbefaling

Hvis Brentan-mundhulegel skal bruges samtidig med warfarin, anbefaler Interaktionsdatabasen hyppig kontrol af INR ved indledning og ophør af samtidig behandling (med warfarin og miconazol) samt opmærksomhed på øget blødningstendens. Midlertidig dosisreduktion af warfarin under miconazol-behandling kan overvejes. Alternativt kan man anvende et andet svampedræbende middel, fx nystatin.

Historik

Allerede i oktober 2015 gjorde Lægemiddelstyrelsen opmærksom på interaktionen mellem warfarin og miconazol-mundhulegel, der fører til forhøjet blodfortyndende evne (INR), og i nogle tilfælde blødninger. På grund af yderligere hændelser rapporteret til Dansk Patientsikkerhedsdatabase gentog Lægemiddelstyrelsen advarslen i februar 2016 og gennem IRF´s månedsblad, Rationel Farmakoterapi, opfordrede Styrelsen for Patientsikkerhed i juni 2016 til forsigtighed ved samtidig brug af warfarin og miconazol. Begge styrelser oplevede et stigende antal rapporteringer om blødninger hos patienter, typisk i fast behandling med warfarin, som blev behandlet med miconazol for svampeinfektion i mundhulen.

I Nyt om Bivirkninger februar 2017 fulgte Lægemiddelstyrelsen op på problematikken vedrørende warfarin og svampemidler ved at fokusere på nystatin som alternativ til miconazol.

I Lægemiddelstyrelsens interaktionsdatabase blev nystatin i januar 2017 ændret fra ”gul” til ”grøn” ved samtidig brug med warfarin. Svampemidlet miconazol er fortsat ”gult” grundet risiko for forhøjet INR og blødninger som følge af interaktionen med warfarin.

Kilder

Nyt om Bivirkninger, oktober 2015
Nyt om Bivirkninger, februar 2016
Rationel Farmakoterapi 5, 2016
Nyt om Bivirkninger, februar 2017
Interaktionsdatabasen.dk, Lægemiddelstyrelsen. Citeret 22/6 2017 (søgning; warfarin)

Målgruppe

OBS-meddelelsen henvender sig primært til praktiserende læger og tandlæger, men også til andre sundhedspersoner som håndterer disse lægemidler.

Læger på sygehuse skal være opmærksomme ved ordination af Brentan under indlæggelse. Det er særligt vigtigt, at ordinationen bliver fremhævet i epikrisen, og at den praktiserende læge bliver gjort opmærksom på behovet for mere intensiv opfølgning på INR efter udskrivning.