Lægemiddelstyrelsen har desuden modtaget en række indberetninger om medicineringsfejl ved smerteplastre. Langt de fleste af disse omhandler klæbeproblemer, hvor plasteret er faldet af patienten.

Et medicinsk plaster er et depotplaster, der indeholder et potent lægemiddel, som fx morfin. At det er et depotplaster betyder, at lægemidlet frigives langsomt og kontrolleret fra plasteret. Depotfunktionen gør, at plasteret har effekt i flere døgn. Når der tygges på plasteret, frigives lægemidlet hurtigere end beregnet, og patienten overdoseres. Det kan altså have alvorlige konsekvenser at tygge på et medicinsk plaster, og alle de fire rapporterede hændelser beskriver patienter, der bliver døsige, blege og i perioder ukontaktbare.

Eksempel på rapporteret utilsigtet hændelse: En svært dement patient findes sovende og ukontaktbar. Det lykkes trods mange forsøg ikke at vække patienten. Da patienten endelig åbner øjnene, kan han ikke fokusere og falder i søvn igen. Lægevagten kontaktes og beder personalet om at se patienten an og vende tilbage, hvis patientens tilstand forværres. Efter nogle timer vågner patienten kortvarigt og får væske og yoghurt. Plejeren opdager, at patienten har et smerteplaster siddende i ganen.

Sådan undgår du utilsigtede hændelser med personer med demens og smertestillende plastre:

• Ved påsætning af medicinsk plaster er det vigtigt, at hele plasteret klæber fast til huden.
• For at undgå, at en dement kommer til at tage sit plaster af og tage det i munden, er det vigtigt, at plasteret anbringes et sted på kroppen, hvor patienten ikke kan komme til at fjerne det.
• Der kan være store restmængder af lægemidlet i plasteret efter brug, og brugte plastre kan derfor også udgøre en fare for patienten, hvis der tygges på dem. Sørg derfor altid for at skaffe brugte medicinske plastre af vejen, så den demente patient ikke kan få fat i dem.
• Brugte medicinske plastre bør lægges sammen med øvrigt medicinaffald og afleveres på apoteket til destruktion.

Har I fundet på andre rutiner, som har gjort medicinhåndteringen mere sikker? Del jeres gode ideer. Andre kan få glæde af dem. Send jeres løsninger til Styrelsen for Patientsikkerhed, så de kan sprede den gode læring.