Fonden Sigridsminde

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Fonden Sigridsminde at:

• indstille al dispensering af medicin på stedet. Dette indebærer, at der ikke må dispenseres medicin fra og med den 29. oktober 2026, og indtil dette påbud er ophævet. 

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed har vurderet det forsvarligt efter modtagelse af nedenstående fra behandlingsstedet:

• Redegørelse for hvordan der er sikret de rette kompetencer for medicindispensering, etableret fastlagte arbejdsgange for dispensering, herunder ajourføring af nye ordinationer og medicinændringer, samt sikret, at alt personale, der håndterer medicin, er instrueret i de etablerede arbejdsgange.
• Tilstrækkelig instruks for medicinhåndtering.
• Redegørelse for hvordan instruksen er implementeret.  

Først når styrelsen har modtaget materialet og vurderet det forsvarligt, kan påbuddet ophæves. 

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 27. oktober 2026 et varslet, reaktivt tilsyn med Fonden Sigridsminde. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde modtaget en bekymringshenvendelse vedrørende de sundhedsfaglige forhold på stedet.

Fonden Sigridsminde er et privat bosted med plads til seks voksne borgere med psykiatriske diagnoser. Det er aktuelt indskrevet tre patienter på bostedet. 

Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for bosteder. Målepunkterne er udtryk for de minimumskrav, som styrelsen vurderer, skal efterleves på et sted som Fonden Sigridsminde for at understøtte, at behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed.

Ved tilsynet gennemgik vi to journaler og medicin for to patienter. 

Vi har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, i relation til medicinhåndteringen. 

Begrundelse for påbuddet

Vi konstaterede, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet. 

Medicinliste 

Vi konstaterede, at behandlingsstedet ikke havde adgang til det fælles medicinkort (FMK). Behandlingsstedet anvendte i stedet et elektronisk medicinkort, hvor de overførte data fra udprintede oversigter fra FMK. Disse udprints fik behandlingsstedet enten ved anmodning til den behandlingsansvarlige læge, eller ved at patienten selv loggede på FMK. Udprintet blev efter overførelsen til medicinkortet destrueret. Ifølge behandlingsstedet instruks skulle det elektroniske medicinkort opdateres forud for hver dispenseringsperiode eller ved ændringer i lægens ordinationer. 

Under tilsynet var det dog vanskeligt at konstatere om, der var overensstemmelse mellem det ordinerede medicin og medicinkortet, idet der ikke var adgang til FMK og det sidste udprint fra FMK var destrueret. Arbejdsgangene for at sikre systematiske og entydige medicinlister fremstod således usikre. 

Derudover konstaterede vi i begge stikprøver, at der ikke var anført den ordinerende læges navn eller navnet på sygehusafdelingen af medicinkortet. Ligesom der manglede indikation for behandling i flere tilfælde på medicinkortet. 

Desuden havde behandlingsstedet ikke en praksis for at ændre det aktuelle handelsnavn ved substitution. 

Vi vurderer, at den under tilsynet konstaterede og beskrevne praksis ikke på tilstrækkelig vis sikrer, at medicinkortet bliver ført systematisk og entydigt, idet flere ordinationer på medicinkortet i den elektroniske journal ikke stemte overens med det udprintede medicinkort og heller ikke med, hvad der faktisk lå af antal tabletter i doseringsæskerne.  

Vi vurderer, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, når der ikke er en forsvarlig praksis, der understøtter, at medicinlisten føres systematisk og entydigt, og som derved sikrer, at medicinen gives som ordineret.  

Dispensering og administration af medicin

I begge stikprøver var der ikke overensstemmelse mellem antallet af tabletter i doseringsæskerne og antallet af tabletter på det elektroniske medicinkort og/eller det udprintede medicinkort, der lå ved doseringsæskerne. 

Til trods for uoverensstemmelserne var der kvitteret for udlevering. Fx var der kvitteret for udlevering af tre tabletter kl. 08:30, selvom tabletterne var dispenseret til kl. 18:00 i æskerne. Ligesom der var kvitteret for udlevering af to tabletter kl. 08:30, som ikke lå i æskerne. Behandlingsstedet oplyste, at patienten kun skulle have to tabletter til nat. Der var også kvitteret for udlevering af to tabletter af 50 mg kl. 08:30, men i beholdningen fandtes præparatet, som tabletter af 100 mg og i doseringsæskerne lå der 1½ tablet kl. 08:30 – svarende til 150 mg. 

Behandlingsstedet kunne ved tilsynet ikke i tilstrækkelig grad gøre rede for uoverensstemmelserne. 

Vi lægger derfor til grund, at man ved udlevering medicin ikke kontrollerede om antallet af tabletter stemte overens med medicinkortet samt ordinationen i FMK. 

Videre konstaterede vi, at der var flere åbne medicinpakninger af samme præparat med forskellige handelsnavne. Det drejede sig både om fast og pn medicin.

Vi vurderer, at det udgør en alvorlig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når ordinationer ikke følges, herunder når det dispenserede ikke stemmer overens med ordinationen eller angivelsen på medicinkortet, da det derved ikke er sikret, at patienten får den rette medicin. 

Medicinbeholdning

Ved gennemgang af medicinbeholdningen konstaterede vi, at der i begge stikprøver manglede aktuel medicin. Det fremgik ikke, om medicinen var bestilt på apoteket. 

Vi vurderer, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis al den medicin, der er ordineret til patienten, ikke findes i patientens beholdning eller ikke opbevares korrekt, idet dette øger risikoen for, at patienten ikke får den ordinerede medicin eller ikke får det til rette tidspunkt og derved risikerer unødvendig forværring i patientens tilstand.

Aktuel medicin og ikke-aktuel medicin 

Vi konstaterede også, at aktuel medicin i brug ikke var adskilt fra ikke aktuel medicin. I en stikprøve blev al patientens medicin opbevaret i grønne poser med påskrift ”aktuel medicin ikke i brug”. 

Vi vurderer, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til patienten. 

Manglende mærkning og anbrudsdato

Videre konstaterede vi, at der manglede navn og personnummer på en salve. Der manglede også navn på et præparat, da der ikke var label på medicinbeholderen.

Vi vurderer, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinbeholdere ikke er mærket korrekt.

På den ovenfor nævnte salve var der heller ikke påført anbrudsdato. 

Vi vurderer, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.

Vi vurderer også, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden og dermed virkningen.

Instruks for medicinhåndtering 

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed. 

Vi konstaterede, at Fonden Sigridsminde havde en instruks for medicinhåndtering. Vi vurderer imidlertid, at instruksen ikke var fyldestgørende, idet afsnittet om håndkøbsmedicin og kosttilskud manglende en konkret handleanvisning for, hvordan personalet skulle forholde sig hertil. 

Videre vurderer vi på baggrund af ovennævnte fund, at instruksen heller ikke blev fulgt i det daglige arbejde. Fx fremgik det af instruksen, at pn medicin skulle ophældes i enkeltdoser i poser, men aktuelt blev medicinen dispenseret og administreret direkte fra medicinglasset. Som omtalt ovenfor optalte personalet heller ikke tabletterne i doseringsæskerne forud for udlevering til patienten, hvilket fremgik af instruksen skulle gøres.  

Vi vurderer, at det udgør en væsentlig risiko for den fremadrettede medicinhåndtering på stedet, når der ikke er sikret en forsvarlig arbejdsgang for medicindispensering, da det derved ikke er sikret, at patienten får den rette medicin, og derved risikerer unødvendig forværring i patientens tilstand.

Samlet vurdering

Vi vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2025, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Vi har i vurderingen lagt vægt på, at der på behandlingsstedet var gennemgående mangler i medicinhåndteringen og uoverensstemmelse mellem instruks og praksis, hvilket rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering. 

Vi har også lagt vægt på, at det en særlig sårbar patientgruppe med psykiatriske diagnoser og selvskadende adfærd, som er i behandling med kraftigt virkende medicin. 

Vi vurderer, at de konstaterede fejl og mangler i relation til medicinhåndteringen samlet set udgør kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden.

Vi har overvejet, om patientsikkerheden på stedet ville kunne varetages på tilstrækkelig vis uden, at der blev givet et påbud om midlertidigt at indstille medicindispenseringen på stedet. Vi vurderer dog, at et påbud alene med visse sundhedsmæssige krav ikke er tilstrækkeligt.

Vi er således på baggrund af en samlet vurdering, jf. ovenstående, ikke betrygget i, at behandlingsstedet på nuværende tidspunkt vil være i stand til at rette tilstrækkeligt op på patientsikkerheden på stedet til, at medicindispenseringen kan varetages på forsvarlig vis.