Tandlægerne i Nygade (City Cosmetics)

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Tandlægerne i Nygade (City Cosmetics) straks at sikre:

1. forsvarlig varetagelse af kosmetisk injektionsbehandling, når der benyttes medhjælp hertil.
2. tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instrukser herom.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har vurderet, at det er forsvarligt.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 11. august 2026 et uvarslet, reaktivt tilsyn med Tandlægerne i Nygade (City Cosmetics). Baggrunden for tilsynet var, at vi havde modtaget bekymringshenvendelser vedrørende den kosmetiske behandling på klinikken. 

Tandlægerne i Nygade (City Cosmetics) er en privatejet kosmetisk klinik, som tilbyder kosmetiske behandlinger i form af behandling med botulinumtoksin, ikke-permanente fillers og fjernelse af hår med laser. På klinikken var der på tidspunktet for tilsynet registreret én lægelig behandler og to medhjælp. Den ene medhjælp var tandlæge og registreret til behandling med botulinumtoksin, ikke-permanente fillers og fjernelse af hår med laser. Den anden medhjælp var uautoriseret og registreret til fjernelse af hår med laser.

Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for kosmetiske klinikker. Målepunkterne er udtryk for de minimumskrav, som vi vurderer, skal efterleves på et sted som Tandlægerne i Nygade (City Cosmetics) for at understøtte, at behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed.   

Ved tilsynet blev der gennemgået fire journaler, foretaget interview med ledelse og personale og gennemgået instrukser.

Vi har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. Vi har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 29. oktober 2026. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse for påbuddet

Forsvarlig varetagelse af kosmetisk injektionsbehandling

Behandlingsstedets organisering og ansvar

Vi henviste til sundhedsloven § 3 a, hvoraf det fremgår, at private virksomheder skal organisere deres behandlingssteder på en sådan måde, at sundhedspersoner er i stand til at varetage deres opgaver fagligt forsvarligt og overholde de pligter, som følger af lovgivningen.

Instruktion af medhjælp, herunder skriftlig instruks

Vi henviste til § 3 i bekendtgørelse nr. 1219 af 11. december 2009 om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed) og vejledning nr. 9453 af 27. juni 2014 om kosmetisk behandling, pkt. 5., for så vidt angår kravene til instruktion og tilsyn med medhjælp ved kosmetisk behandling.

For at kosmetisk behandling kan udføres patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt, er det nødvendigt, at personalet er instrueret i patientbehandlingen, herunder i at behandle eventuelle komplikationer, og har forstået instruktionen. Der skal føres tilsyn med personalet med udgangspunkt i opgavens karakter samt medhjælpens uddannelse, erfaringer og kvalifikationer i relation til den konkrete opgave.

Instrukser sikrer en ensartet sikker patientbehandling og forebygger tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukserne sikrer således klarhed om, hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Vi vurderer, at det er en forudsætning for, at kosmetisk behandling kan udføres patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt, at der er skriftlige instrukser, når medhjælpen udfører forbeholdt virksomhed efter en rammedelegation til en konkret patient eller ved rammedelegation til en defineret patientgruppe. Instrukserne skal indeholde en tilstrækkelig beskrivelse af rækkevidden og omfanget af rammedelegationerne, og indholdet skal være patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt og tilpasset det personale, der udfører den delegerede virksomhed. 

De skriftlige instrukser for benyttelse af medhjælp ved kosmetisk behandling skal endvidere indeholde instruktion om kriterier for udvælgelse af patienter, patientinformation, hvordan behandlingen udføres, hvilke bivirkninger, der kan opstå, og hvorledes disse behandles, samt i hvilke situationer den behandlingsansvarlige læge skal kontaktes.

Vi henviste desuden til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser for information om de generelle krav til indhold af og implementering af skriftlige instrukser. 

Ved tilsynsbesøget den 11. august 2026 konstaterede vi, at klinikkens organisering ikke understøttede stedets sundhedsfaglige opgaver, så disse fuldt ud blev varetaget korrekt, forsvarligt og i overensstemmelse med reglerne for udøvelse af kosmetisk behandling. 

Vi konstaterede under tilsynet, at instruksen til behandling af anafylaksi ikke indeholdt oplysninger om symptomer på anafylaksi, herunder ved hvilke symptomer medhjælpen skal påbegynde behandling med adrenalin. Endvidere var adrenalinen (epi-pen) ikke opbevaret korrekt, hvilket dog blev rettet op under tilsynsbesøget, så der var det fornødne beredskab derefter. 

Instrukserne havde desuden ikke en entydig og lokalt handlingsanvisende beskrivelse af, om lægemidlerne, der fremgik af instrukserne, kunne gives som led i en rammedelegation til medhjælpen eller efter en konkret individuel ordination fra lægen.

Yderligere skrev den behandlingsansvarlige læge i forundersøgelsesnotatet til botulinumtoksin, at medhjælpen skulle anvende en standard dosering af botulinumtoksin. Behandlingsstedet havde dog ikke en instruks om, hvad standard dosering var.

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis instrukserne til medhjælpen ikke er tilstrækkeligt anvendelige, eller hvis det ikke er sikret, at instrukserne er entydigt retvisende.

Journalføring

Vi konstaterede, at der ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1361 af 24. november 2025 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og bekendtgørelse nr. 834 af 27. juni 2014 om kosmetisk behandling.

Indhold, form og sprog i journalen

Vi konstaterede, at der i en journal manglede fotos forud for behandlingen med botulinumtoksin. Det blev ved tilsynet oplyst, at fotos var taget forud for behandlingen.

I en anden journal manglede der fotos af alle de behandlede områder forud for laserhårfjerning. I samme journal manglede der oplysninger om hvilke områder, der var behandlet. Behandlingsnotatet beskrev blot ”full body”.

I en tredje journal manglende oplysninger om patientens personnummer.

Ved journalføringen blev der desuden anvendt fraser, der ikke var meningsfulde og individuelt tilpasset den enkelte patient.

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke er journalført det nødvendige billedmateriale til brug for den videre behandling, når det ikke er tilstrækkeligt tydeligt, hvilken patient en journal vedrører og når journalen indeholder tekst, der ikke er meningsfuld.

Indikation for undersøgelser og behandlinger

Vi konstaterede i en journal, hvor patienten ønskede opløsning af ikke-permanente fillers, at der var stillet en indikation for behandling med ikke-permanente fillers. Der var ingen yderligere oplysninger i journalen om, hvorfor den indikation var stillet.

I en anden journal var patientens ønsker til behandlingen og indikationen for behandlingen ikke entydigt journalført i forundersøgelsesnotatet.

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når patientens ønsker og den vurderede indikation for behandlingen ikke fremgår klart af journalen, da der derved ikke er sikret den nødvendige oversigt ved den konkrete patientkontakt og en overskuelig og samlet fremstilling af patientens behandling.

Informeret samtykke og relevant patientinformation

I alle journalerne var patientens samtykke til behandling journalført ved forundersøgelsen og dermed inden udløb af betænkningstiden. Det informerede samtykke var dog også journalført ved første behandling.

I alle journalerne manglede der journalføring af hvilken skriftlig patientinformation patienterne havde fået udleveret fx ved angivelse af versionsnummer.

Informationen skal tage afsæt i den skriftlige information og omfatte en vurdering af, om patientens helbredstilstand tillader kosmetisk behandling samt behandlingsmuligheder, herunder risiko for komplikationer og bivirkninger.

Vi vurderer, at det kan udgøre en risiko for patienternes retssikkerhed, hvis det ikke på tilstrækkelig vis dokumenteres i journalen på hvilken baggrund, patienterne har givet deres informerede samtykke til behandlingen og om betænkningstiden er overholdt.

Implementering af instruks for journalføring

På baggrund af de konstaterede fejl og mangler i journalføringen, vurderer vi at behandlingsstedets instruks for journalføring ikke er tilstrækkeligt implementeret. 

Det er ledelsens ansvar, at der foreligger de nødvendige instrukser, ligesom ledelsen har ansvar for, at instruksen er kendt af personalet og for at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med instruksen. 

Vi vurderer, at manglende implementering af instruks for journalføring rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet en sådan instruks har til formål at sikre en ensartet og systematisk journalføring, der derved kan understøtte en sikker patientbehandling.

Samlet vurdering af journalføringen

Styrelsen ligger på baggrund af de oplysninger, der fremkom ved tilsynet til grund, at de ovenfor anførte fund var udtryk for mangler i den sundhedsfaglige dokumentationspraksis.

Det er vores vurdering, at den beskrevne grundlæggende og gennemgående utilstrækkelige journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i behandling af den enkelte patient.

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at de konstaterede fejl og mangler inden for varetagelse af kosmetisk injektionsbehandling, når der benyttes medhjælp hertil, samt i forhold til journalføring udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden. 

Vi har lagt vægt på, omfanget og karakteren af de konstaterede mangler, og at det vil kræve et målrettet og systematisk arbejde at rette op på manglerne i journalføringen og delegation af den kosmetiske behandling.