Fonden den selvejende institution Sydgården

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Fonden den selvejende institution Sydgården straks at sikre: 

• Forsvarlig varetagelse af afrusning og abstinensbehandling af patienter i den akutte fase, herunder implementering af instrukser herom.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 27. januar 2026 et varslet, reaktivt tilsyn hos Fonden den selvejende institution Sydgården. 

Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen den 13. august 2025 havde givet påbud til behandlingsstedet om at sikre forsvarlig varetagelse af lægeforbeholdt virksomhed, når der anvendes medhjælp hertil, udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling samt medicinhåndtering samt tilstrækkelig journalføring. Styrelsen havde desuden den 26. november 2025 givet påbud til behandlingsstedet om at indstille varetagelse af afrusning og abstinensbehandling af patienter i den akutte fase.

Vi har den 13. marts 2026 ophævet påbud af 13. august og 26. november 2025.

Fonden den selvejende institution Sydgården tilbyder døgnbehandling for alle typer af misbrug, både alkohol og stofmisbrug. Beboerne er typisk visiteret af de kommunale myndigheder, men der kan også være selvhenvendere/egenbetalere. Der er 24 pladser. På tidspunktet for tilsynet var der indskrevet 8 beboere og 1 beboer i udslusning. 

Fonden den selvejende institution Sydgården har et tæt samarbejde med et lokalt lægehus, hvor patienterne bliver tilset ved akutte/subakutte problemstillinger. Der var på tilsynstidspunktet tilknyttet en sygeplejerske to dage om ugen, som er ansvarlig for de sundhedsfaglige opgaver, herunder dispensering af medicin. Der var desuden netop ansat en social- og sundhedsassistent 30 timer ugentligt, som skulle have ansvaret for den daglige sundhedsfaglige opfølgning, observationer, dokumentation og koordinering.

Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler, foretaget interview med ledelse og medarbejdere samt gennemgået instrukser. 

Vi har ved afgørelsen benyttet oplysninger, der kom frem under tilsynet den 27. januar 2026, indsendt materiale fra behandlingsstedet i form af redegørelser og instrukser samt oplysninger fra de tidligere tilsyn den 3. juni 2025 og den 28. oktober 2025. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse for påbuddet

Grundlæggende rammer for varetagelse af afrusning og abstinensbehandling 

Vi konstaterede både ved tilsynsbesøget den 3. juni og den 28. oktober 2025, at instruks for afrusning og abstinensbehandling ikke var tilstrækkelig. Ligeledes stemte instruksen ikke overens med behandlingsstedets praksis på flere områder.

Ved tilsynet den 27. januar 2026 konstaterede vi, at instruks for afrusning og abstinensbehandling manglede enkelte præciseringer. Efter tilsynet modtog vi en revideret instruks, som vi vurderer er fyldestgørende. 

Derudover har behandlingsstedet redegjort for, hvordan de vil sikre en forsvarlig organisatorisk ramme for afrusning og abstinensbehandling af patienter til i den akutte fase.

Behandlingsstedet har ligeledes sikret, at personalet er blevet undervist i instruksen og arbejdsgangene. 

Vi kan imidlertid ikke på det foreliggende grundlag konkludere, at instruksen er tilstrækkeligt implementeret, da behandlingsstedet har haft et påbud om at indstille afrusning og abstinensbehandling af patienter i den akutte fase. 

Vi henviste i afgørelsen til sundhedslovens § 3 a, hvoraf det fremgår, at private virksomheder skal organisere deres behandlingssteder på en sådan måde, at sundhedspersoner er i stand til at varetage deres opgaver fagligt forsvarligt og overholde de pligter, som følger af lovgivningen. Det skal sikres, at det enkelte behandlingssted i relevant og nødvendigt omfang har instrukser, der understøtter patientsikkerheden. 

Behandling for abstinenser

Vi konstaterede ved tilsynet den 28. oktober 2025, at personalet havde administreret en højere dosis benzodiazepin end ordineret af lægen og dermed ikke overholdt delegationen af lægeforbeholdt virksomhed eller angivelserne på abstinensscoreskemaet herom.

Vi henviste i afgørelsen til bekendtgørelse nr. 1219 af 11. december 2009 om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed) og den tilhørende vejledning nr. 115 af 11. december 2009, hvor kravene til sundhedspersoners delegation og ledelsens ansvar fremgår.

Det er vores opfattelse, at det kræver særlig klar instruktion, når der er tale om behandling med meget kraftigt virkende medicin, som kan være livsfarlig i de forkerte doser.

Fonden den selvejende institution Sydgården har i den forbindelse også et selvstændigt ansvar for at sikre, at de får den fornødne instruktion eller frasige sig varetagelse af sådanne opgaver, hvor de ikke har de fornødne kompetencer. 

Vi vurderer på baggrund af de indsendte instrukser i forbindelse med tilsynet den 27. januar 2026, at instrukserne for behandling med benzodiazepiner er fyldestgørende, herunder med henblik på at sikre at lægens ordinationer bliver overholdt.

Vi kan imidlertid ikke på det foreliggende grundlag konkludere, at instruksen er tilstrækkeligt implementeret i forhold til afrusning og abstinensbehandling, da behandlingsstedet har haft et påbud om at indstille afrusning og abstinensbehandling af patienter i den akutte fase. 

Opfølgning på behandlingen og observationer

Ved tilsynet den 28. oktober 2025 konstaterede vi, at behandlingsstedet ikke kunne redegøre fyldestgørende for, hvilke opgaver personalet havde i forhold til observation af en patient, hvor lægen havde vurderet, at der var behov for, at patienten blev tilset jævnligt samt kontrol af blodtryk og puls samt monitorering af motorisk uro. Det blev oplyst, at det var vanlig praksis, at personalet tilså patienten hver anden time. Det fremgik dog ikke af dokumentationen, at patienten var tilset.

Der var også ved tilsynet den 3. juni 2025 konstateret problemer i relation til mangelfuld observation, idet en læges konkrete instrukser for observation ikke var efterlevet. 

Vi henviste i afgørelsen til vejledning nr. 9523 af 19. juni 2019 om ordination af afhængighedsskabende lægemidler, hvor det fremgår, at personer, der er påvirkede af alkohol eller stoffer, kan være i en potentielt faretruende tilstand. Det kan være vanskeligt at vurdere, i hvilken grad en person er påvirket. Påvirkningen kan sløre symptomer på faretruende tilstande som eksempelvis intrakranielle blødninger, infektioner eller traumer. Lægen skal derfor tage stilling til den medicinske behandling af den enkelte patient, og om det er forsvarligt, at afrusning foregår på det pågældende sted, herunder tage stilling til personalets sundhedsfaglige kvalifikationer og til mulighederne for overvågning af patienten i den akutte fase.

Vi skal hertil bemærke som tidligere anført, at det behandlingssted, der modtager patienter, ligeledes har et selvstændigt ansvar for at sikre sig, at have de nødvendige oplysninger for og kompetencer til på forsvarlig vis at kunne varetage de opgaver, de påtager sig. 

Mangelfuld observation af patienter i afrusning og abstinensbehandling rummer en alvorlig risiko for patientsikkerheden, idet overdosering med abstinensmedicin bl.a. kan påvirke vejrtrækning, blodtryk og bevidsthed, mens underdosering kan resultere i alvorlige abstinenstilstande så som udvikling af delirium og kramper.

Vi vurderer på baggrund af de indsendte instrukser i forbindelse med tilsynet den 27. januar 2026, at instrukserne herfor er fyldestgørende med henblik på at sikre, at observation af patienter i afrusning og abstinensbehandling bliver foretaget relevant, herunder at sikre konkrete aftaler med de behandlingsansvarlige læger.

Vi kan imidlertid ikke på det foreliggende grundlag konkludere, at instruksen er tilstrækkeligt implementeret i forhold til afrusning og abstinensbehandling, da behandlingsstedet har haft et påbud om at indstille afrusning og abstinensbehandling af patienter i den akutte fase. 

Abstinensscoring 

Ved tilsynet den 28. oktober 2025 konstaterede vi, at personalet ikke på korrekt vis kunne udfylde og anvende skemaet for abstinensscore, da der dels blev anvendt et forkert skema i forhold til, at der var tale om opioidmisbrug, og ud over at være givet behandling i en højere dosis ad gangen end ordineret også samlet var givet mere medicin end ordineret, og var sket fejl i beregningen af en akkumuleret 24 timers døgndosis, idet ikke alle tabletter givet inden for de seneste 24 timer var medregnet.

Vi vurderede også, at der var usikkerhed omkring at identificere abstinenssymptomer, når abstinensscoreskema til alkohol- og/eller benzodiazepinmisbrug blev anvendt hos en patient med misbrug af opioider. 

Vi vurderede således, at der var tvivl om personalets generelle kompetencer i forhold til at varetage abstinensscoring og handle relevant herpå.

Vi vurderer på baggrund af de indsendte instrukser i forbindelse med tilsynet den 27. januar 2026, at instruks for abstinensscoring er fyldestgørende. 

Vi kan imidlertid ikke på det foreliggende grundlag konkludere, at instruksen er tilstrækkeligt implementeret, da behandlingsstedet har haft et påbud om at indstille afrusning og abstinensbehandling af patienter i den akutte fase. 

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer på baggrund af de indsendte instrukser og redegørelser i forbindelse med tilsynet den 27. januar 2026, at fejl og mangler i relation til afrusning og abstinensbehandling af patienter i den akutte fase aktuelt samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.

Vi har lagt vægt på, at vi ikke på det foreliggende grundlag kan konkludere, at der er sikret forsvarlig afrusning og abstinensbehandling af patienterne i den akutte fase i praksis, herunder at personalet følger lægelige ordinationer, sikrer tilstrækkelige observationer og scoring samt journalføring heraf, da behandlingsstedet indtil nu har haft et påbud om at indstille denne behandling.