Svane Pleje København

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Svane Pleje København straks at sikre:

1. tilstrækkeligt grundlag for varetagelse af sundhedsfaglige opgaver.
2. forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruksen herom.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har vurderet, at det er forsvarligt.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 2. juli 2026 et varslet, reaktivt tilsyn med Svane Pleje København. Baggrunden var, at vi havde modtaget en bekymringshenvendelse vedrørende medicinhåndtering på behandlingsstedet.

Svane Pleje er en landsdækkende leverandør af privat hjemmepleje og der var på tidspunktet for tilsynet ansat ca. 61 medarbejdere fordelt på social- og sundhedsassistenter, social- og sundhedshjælpere, fysioterapeuter, ergoterapeuter og ufaglærte omsorgsmedhjælpere. Svane Pleje København samarbejdede med Københavns Kommunes Sygeplejegrupper og der blev regelmæssigt afholdt møder med de syv sygeplejegrupper. 

Vi gennemgik behandlingsstedets instruks for samarbejde mellem Svane Pleje København og Københavns Kommune, to journaler og foretog to medicingennemgange ved tilsynet. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse for påbuddet

Grundlag for varetagelse af sundhedsfaglige opgaver

Vi konstaterede, at der var mangler i det grundlag Svane Pleje København havde for at varetage deres opgaver, herunder i forhold til overblik over sygdomme og funktionsnedsættelser, aktuelle og potentielle problemer og risici, aktuel pleje og behandling og opfølgning og evaluering. 

Det blev ved tilsynet oplyst, at Hjemmesygeplejen var ansvarlig for vurdering og beskrivelse af patienternes aktuelle problemer og risici samt udarbejdelse af handlingsanvisninger ved overdragelse af sygepleje til Svane Pleje København, hvilket vi derfor har lagt til grund i det følgende.

Det er vores opfattelse, at forsvarlig varetagelse af de opgaver, som Svane Pleje København får overdraget fra kommunen, forudsætter, at der er et tilstrækkeligt grundlag i den sundhedsfaglige dokumentation.

Vi skal i den forbindelse understrege, at Svane Pleje København har et selvstændigt ansvar for den behandling, som behandlingsstedet udfører. Svane Pleje København har således ansvar for at sikre sig enten, at der opnås et tilstrækkeligt grundlag eller frasige sig opgaven, indtil der er etableret de fornødne patientsikkerhedsmæssigt forsvarlige rammer.

Vi henviste til sundhedslovens § 3 a om det organisatoriske ansvar. Vi henviste også til vejledning nr. 9473 af 25. juni 2024 om sygeplejefaglig journalføring pkt. 5.2. hvoraf det fremgår, at det skal journalføres, hvis en patient har aktuelle eller potentielle problemer eller risici inden for 12 nærmere oplistede sygeplejefaglige problemområder, når det har betydning for patientens tilstand/situation og fortsatte pleje og behandling. Vurderingen heraf kan foretages af en sygeplejerske, social- og sundhedsassistent og andet personale med de fornødne kompetencer, som løser sundhedsfaglige opgaver.

Overblik over patienters sygdomme og funktionsnedsættelser

Vi konstaterede at i to ud af to journaler var overblikket over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser mangelfulde. Det drejede sig eksempelvis om forstoppelse, hormonmangel, vitaminmangel, øjensygdom og søvnløshed. Patienterne var i medicinsk behandling for ovennævnte sygdomme.

Det blev ved tilsynet oplyst, at Hjemmesygeplejen var ansvarlig for at dokumentere overblikket over patienters sygdomme og funktionsnedsættelser samt holde det ajour. Det blev også oplyst, at Svane Pleje København ikke havde efterspurgt de manglende informationer.

Det er vores opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere. 

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.

Patienternes aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici 

Det fremgår af vejledningen, at sundhedspersoner ud over at kunne få kendskab til patientens tilstand ud fra journalen også skal kunne se, hvilke overvejelser der er gjort. 

Vi konstaterede ved gennemgang af to journaler, at den sygeplejefaglige vurdering af patienternes aktuelle problemer og risici ikke blev journalført i nødvendigt omfang. Det var således ikke muligt at se beskrivelser af, hvordan patienternes individuelle tegn på de aktuelle problemer og risici kom til udtryk og i hvilket omfang patienterne var velbehandlede eller ej.

Ovenstående gjorde sig gældende i relation til igangværende behandlinger mod knogleskørhed, immobilitet, svimmelhed og balanceproblemer, vitaminmangel, hormonmangel, vejrtrækningsbesvær, ødemer, stærke smerter, forebyggelse af blodprop med blodfortyndende medicin, forstoppelse, træthed på grund af blodsygdom og problemer med urininkontinens.

I begge journaler fremgik det af medicinskemaet at patienterne var i forebyggende behandling med blodfortyndende medicin. Den ene patient var faldtruet på grund af svimmelhed og balanceproblemer. Hos ingen af patienterne var risici for blå mærker i hud og slimhinder beskrevet, ej heller for alvorlig blødning ved fald/traume. Der forelå ikke en handlingsanvisning på hvad man skulle være opmærksom på i forbindelse med behandlingen og hvordan der skulle handles i tilfælde af eksempelvis fald/blødning. Svane Pleje København havde ikke kontaktet hjemmesygeplejen med henblik på afklaring af ovennævnte.

Det er vores vurdering, at manglende dokumentation af relevante sygeplejefaglige problemområder kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

I begge stikprøver var patienterne i behandling mod forstoppelse. Der forelå ikke beskrivelser af normale afføringsmønster og der var ikke udarbejdet en handlingsanvisning med plan for opfølgning og evaluering. Hos den ene patient havde lægen i forbindelse med ændring af behandlingen bedt om, at der blev ført afføringsskema. Der forelå notater på to dage vedrørende afføringsmønster i løbet af den sidste måned. 

Hos samme patient fremgik det af et notat, at en pårørende havde oplyst, at det gik fint med at få afføringsmiddel hver anden dag, men af medicinskemaet fremgik det, at patienten skulle have medicin hver dag. Det fremgik ikke af journalen om, der var givet medicin hver eller hver anden dag. Det var Svane Pleje København, som administrerede medicinen til patienten og de havde ikke reageret på uoverensstemmelsen mellem den pårørendes udtalelse og medicinskemaet. 

Hos den anden patient var der ordineret medicin tre gange dagligt mod forstoppelse samt pn. Af medicinskemaet fremgik det, at det var Svane Pleje København, som administrerede medicinen, men på tilsynet var det uklart hvem der administrerede medicinen og det blev oplyst, at patienten fik medicinen én gang dagligt. Der var ikke udarbejdet en handlingsanvisning og der forelå ikke dokumentation for effekten af behandlingen. Svane Pleje København havde ikke kontaktet hjemmesygeplejen med henblik på afklaring af ovenstående.

I en stikprøve fremgik det af spredte notater, at en patient havde været indlagt flere gange indenfor kort tid på grund af stærke smerter. Den ene gang havde patienten været faldet på grund af for meget stærkt smertestillende medicin. Patienten var delvist selvadministrerende på nogle præparater ifølge medicinskemaet. Ved tilsynet fremstod patienten usikker på hvilken medicin og hvor meget der skulle tages. Der forelå ikke fyldestgørende notater vedrørende indlæggelser, ændring af smertebehandlingen samt effekten af denne. Svane Pleje København administrerede den faste medicin, men havde ikke kontaktet Hjemmesygeplejen med henblik på afklaring af ovennævnte problematikker.

Vi vurderer, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet.

Sikring af udveksling af nødvendige oplysninger med hjemmesygeplejen

Der forelå en instruks for samarbejdet mellem Københavns Kommune og Svane Pleje København. Det drejede sig om ”Overdraget sygepleje fra kommunal sygepleje til privat leverandør” samt ”Indsatser der kan overdrages” og ”Fleksibel opgaveoverdragelse – Sygepleje”. Det var blandt andet beskrevet hvad hjemmesygepleje var ansvarlig for i den sundhedsfaglige dokumentation inden overdragelse af en sygeplejeopgave til Svane Pleje København, ligesom det var beskrevet hvornår Svane Pleje København skulle kontakte hjemmesygeplejen, hvis grundlaget for at modtage en overdraget sygepleje opgave ikke var i orden.   

Det blev ved tilsynet oplyst, at der var et godt og tæt samarbejde med Hjemmesygeplejen. Der blev afholdt regelmæssige møder med hjemmesygeplejens syv sygeplejegrupper og der kunne aftales tættere kontakt ved behov herfor. 

Ved gennemgang af de to journaler fandt vi imidlertid, jf. ovenfor, at der var mangler i det grundlag, som Svane Pleje København havde overtaget patienter på, samt at Svane Pleje København kun i enkelte tilfælde havde gjort hjemmesygeplejen opmærksom på eksempelvis manglende vurderinger og/eller beskrivelser i relevante sygeplejetilstande og mangelfulde handlingsanvisninger. 

Vi henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser. Instrukser sikrer klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen på stedet og har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Vi vurderer på baggrund af de konstaterede fund, jf. ovenfor, at instruksen ikke var implementeret i praksis, og at der dermed ikke var sikret den nødvendige udveksling af oplysninger mellem Svane Pleje København og hjemmesygeplejen både i forbindelse med at Svane Pleje København ikke konsekvent reagerede ved mangler i grundlaget for overdragelse af opgaverne, herunder også ved efterfølgende ændringer i patienternes tilstande. 

Samlet vurdering af grundlaget for varetagelse af sundhedsfaglige opgaver

De konstaterede mangler i den sundhedsfaglige dokumentation betød, at Svane Pleje København ikke i tilstrækkelig grad kunne redegøre for deres opgaver og ansvar i plejen og behandlingen af patienten, herunder hvilke overvejelser der var gjort, hvilken pleje og behandling, der var planlagt, hvilken pleje og behandling der var udført, eller hvad resultatet var. 

Vi vurderer, at de ovenfor anførte fejl og mangler vedrører forhold, der udgør grundlaget for den videre behandling, som Svane Pleje København havde ansvaret for, hvilket udgør en risiko for og også konkret medførte manglende opmærksomhed på tilstande, fx i forhold til manglende vurdering af afføringsmønster hos begge patienter, der medførte at der ikke blev fulgt op herpå. 

På den baggrund vurderer vi, at fejlene og manglerne medfører, at der ikke kunne udføres en faglig forsvarlig behandling ved Svane Pleje København, og at Svane Pleje København derfor havde et selvstændigt ansvar for at sikre sig et sådant tilstrækkeligt behandlingsgrundlag ved at tage kontakt til den kommunale hjemmesygepleje.

Medicinhåndtering

Vi konstaterede, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet. 

Medicinliste

Vi konstaterede, at der i et tilfælde ikke var overensstemmelse mellem FMK og den lokale medicinliste. Det var hjemmesygeplejen, der var ansvarlig for ovennævnte.

Af medicinskemaerne fremgik forskellige termer for administration af medicin - eksempelvis Basis medicinadministration, Udvidet medicinadministration og Borger/pårørende. Ved gennemgang af journalerne og ved forespørgsel var der i flere tilfælde tvivl om hvem der administrerede medicinen.

Vi vurderer, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret, og når Svane Pleje København ikke reagerer på mangler heri. 

Dispensering og administration af medicin

Vi konstaterede, at der i den ene stikprøve var en tablet for meget i doseringsæskerne fire gange hver dag. Patienten oplyste, at Hjemmesygeplejen dispenserende et præparat mod øjensygdom, som patienten selv købte. Præparatet fremgik ikke af den lokale medicinliste. Svane Pleje København administrerede medicinen, men det var uklart på tilsynet om doseringsæsken blev udleveret hver morgen og patienten derefter selv tog medicinen eller om Svane Pleje København udleverede medicin flere gange dagligt.

I den anden stikprøve, som fik dosispakket medicin manglede der en tablet hver dag kl. 8. Det drejede sig om blodfortyndende medicin. Af et notat fra Svane Pleje København den 17. juni 2026 fremgik det, at patienten ikke havde fået medicin på grund af fejl i medicinen, men det var ikke beskrevet hvad fejlen gik ud på eller om der var taget kontakt til hjemmesygeplejen. Den 22. juni 2026 forelå der en korrespondancemeddelelse til egen læge fra Hjemmesygeplejen, hvor det fremgik at patienten i en længere periode ikke havde fået blodfortyndende medicin i dosispakkerne. Præparatet fremgik af den lokale medicinliste. Der forelå ikke et notat fra hjemmesygeplejen til Svane Pleje om at der var fejl i medicinen i dosisposerne til kl. 8 og at tællelisten i medicinmodulet derfor ikke stemte ved udlevering.

Svane Pleje havde i begge tilfælde ikke reageret på det forkerte antal tabletter ved udlevering.

Vi konstaterede, at hjemmesygeplejen ved modtagelsen af dosisrullet for en 14 dages periode ikke havde opdaget at præparatet ikke fremgik af dosiskortet fra Apoteket, men forsat stod på den lokale medicinliste. Svane Pleje havde ikke gjort hjemmesygeplejen opmærksom på dette.

Vi vurderer, at det udgør en alvorlig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når ordinationer ikke følges, herunder når det dispenserede ikke stemmer overens med ordinationen eller angivelsen på medicinlisten.

Administration af ikke-dispenserbare lægemidler

Vi konstaterede, at der i en stikprøve ikke var kvitteret konsekvent for administration af ikke-dispenserbar medicin mod forstoppelse over en længere periode. 

I den anden stikprøve kunne Svane Pleje København ikke kvittere for ikke-dispenserbar medicin i medicinmodulet, da hjemmesygeplejen ikke havde givet dem rettigheden i medicinmodulet. Svane Pleje havde gjort Hjemmesygeplejen opmærksom herpå. Der var dog ikke dokumenteret for udlevering af medicinen andet sted i journalen.

Vi vurderer, at det udgør en betydelig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når der ikke sker dokumentation for administration af ikke-dispenserbare lægemidler, da det derved er usikkert, hvorvidt medicinen er givet og det risikeres, at denne ikke gives eller gives flere gange end ordineret til patienten.

Mærkning af doseringsæsker og medicinbeholdere

Vi konstaterede, at der i to stikprøver ikke var navn og cpr-nummer på et præparat mod forstoppelse og mod astma. Svane Pleje København havde ikke gjort hjemmesygeplejen opmærksom på dette.

Vi vurderer, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis doseringsæskerne ikke er mærket korrekt, eller hvis oplysninger på doseringsæskerne ikke stemmer overens med ordinationen og/eller angivelsen på medicinlisten.

Manglende anbrudsdato

Vi konstaterede, at der i en stikprøve ikke var anbrudsdato på et præparat med begrænset holdbarhed. Svane Pleje København havde ikke gjort hjemmesygeplejen opmærksom på dette.

Vi vurderer, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende. 

Vi vurderer også, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden og dermed virkningen.

Instruks for medicinhåndtering

Vi konstaterede, at behandlingsstedet havde en instruks for medicinhåndtering, men at denne ikke var implementeret, jf. fundene ovenfor.

Vi vurderer, at det rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden når instruksen for medicinhåndtering ikke er implementeret, idet en sådan instruks har til formål at sikre en klar ansvars- og opgavefordeling og en ensartet og systematisk håndtering af medicin på stedet, der derved kan understøtte en forsvarlig medicinhåndtering.

Samlet vurdering af medicinhåndteringen

Vi vurderer, at fundene under tilsynet er udtryk for manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2025, hvilket udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Vi har i vurderingen lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Samlet vurdering

Svane Pleje København har i partshøringssvar til sagen anført, at der i et tæt samarbejde med Københavns Kommune er et fokus på at styrke den sundhedsfaglige dokumentation, herunder tydeliggørelse af sundhedsfaglige problemstillinger, indsatser, opfølgning og ansvar i forbindelse med delegerede sundhedsfaglige opgaver. Det beskrives, at der er udarbejdet en handleplan i forhold til dette. 

Københavns Kommune beskriver i deres høringssvar, at der er iværksat en ny sygeplejefaglig udredning samt medicingennemgang hos samtlige 54 borgere, der modtager overdragede sygeplejeindsatser. 

Styrelsen anerkender, at Svane Pleje København har iværksat og planlagt tiltag med henblik på at rette op på de under tilsynsbesøget konstaterede mangler. 

Styrelsen finder det dog ikke dokumenteret, at tiltagene på nuværende tidspunkt har haft den tilstrækkelige virkning i forhold til at rette op på patientsikkerheden. Vi finder på den baggrund ikke aktuelt grundlag for at ændre på vores vurdering af risikoen for patientsikkerheden på stedet. 

Styrelsen vurderer således, at de konstaterede mangler vedrørende grundlag for at varetagelse af sundhedsfaglige opgaver og medicinhåndtering udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden. 

Styrelsen har lagt vægt på, at der var uopfyldte målepunkter inden for flere områder, og at det vil kræve målrettet og systematisk arbejde at rette op på manglerne i grundlaget for at varetage sundhedsfaglige opgaver og medicinhåndteringen.