Nadim Aesthetics

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Nadim Aesthetics straks at:

1. Sikre udarbejdelse og implementering af tilstrækkelig instruks for behandling med hyaluronidase.
2. Sikre tilstrækkelig journalføring.
3. Sikre, at behandlingsstedets journalsystem er indrettet i overensstemmelse med reglerne for journalføring.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har vurderet, at det er forsvarligt.

Forinden nyt tilsynsbesøg skal behandlingsstedet sende vejledning om brug af journalsystemet fra udbyderen heraf, hvorefter Styrelsen for Patientsikkerhed vil invitere ledelsen af behandlingsstedet til et møde om de forhold på behandlingsstedet, hvor der er problemer af betydning for patientsikkerheden.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 19. maj 2026 et varslet, reaktivt tilsyn med Nadim Aesthetics. Baggrunden for tilsynet var, at vi havde modtaget en bekymringshenvendelse vedrørende kosmetisk behandling med ikke-permanente fillers udført på en mindreårig i klinikken.

Nadim Aesthetics er en kosmetisk klinik beliggende i Horsens. På klinikken i Horsens var der på tilsynsdagen registreringer til behandling med botulinumtoksin og ikke-permanente fillers. Der var registreret 2 læger med ret til selvstændigt virke og 1 medhjælp. 

Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for kosmetiske behandlingssteder uden operationer. Målepunkterne er udtryk for de minimumskrav, som vi vurderer, skal efterleves på et sted som Nadim Aesthetics for at understøtte, at behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed.

Ved tilsynet blev der gennemgået 3 journaler, foretaget interview med ledelse og personale, samt gennemgået instrukser og patientvejledninger. Der blev også gennemført inspektion af behandlingsstedet.

Vi har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. Vi har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af den 3. juli 2026.

Behandlingsstedet har i deres partshøringssvar oplyst, at de har indstillet alt behandling med ikke-permanente fillers i større mængder (kropsfillers). Desuden har behandlingsstedet tilrettet markedsføringen, så behandlingen ikke længere fremgår, og der er ikke mulighed for at booke behandlingen via behandlingsstedets bookingsystem. Vi finder det dermed tilstrækkeligt dokumenteret, at Nadim Aesthetics ikke længere varetager behandling med ikke-permanente fillers i større mængder (kropsfillers), hvormed behandlingsstedet ikke længere udgør en fare for patientsikkerheden i forhold til denne behandling.

Behandlingsstedet oplyser desuden, at de ikke har udført behandlinger eller taget imod tidsbestilling fra patienter til behandling med ikke-permanente fillers uden at have adgang til hyaluronidase på behandlingsstedet. Vi finder det dokumenteret, at behandlingsstedet ikke har varetaget behandling med ikke-permanente fillers i den periode, hvor de ikke havde adgang til hyaluronidase. Vi har derfor tilrettet tilsynsrapporten i overensstemmelse hermed.

Derudover oplyses det i partshøringssvaret, at behandlingsstedet har iværksat tiltag i form af revidering af instruks for behandling med hyaluronidase samt indført skærpede procedurer for lagerstyring og kontrol. Styrelsen har ikke modtaget den reviderede instruks, eller modtaget en nærmere beskrivelse af de skærpede procedurer, hvorfor vi ikke på det foreliggende kan vurdere, om instruksen er tilstrækkeligt udarbejdet og implementeret.

Endeligt oplyses det i partshøringssvaret, at behandlingsstedet har iværksat skærpede procedurer for journalføring, egenkontrol og systematiske journalgennemgange. Behandlingsstedet oplyser også at have planlagt tiltag med henblik på at sikre en sikker og ensartet journalføring i journalsystemet. Det oplyses, at behandlingsstedet ved gennemgang af journalsystemet efterfølgende kunne genfinde den pågældende patientjournal for behandling med kropsfillers, der ikke kunne fremfindes ved tilsynet.

Vi anerkender, at Nadim Aesthetics har iværksat tiltag for at sikre tilstrækkelig instruks for akutberedskab ved behandling med hyaluronidase, journalføring og indretning af journalsystemet. Vi finder det dog ikke dokumenteret, at de oplyste tiltag på nuværende tidspunkt har haft den tilstrækkelige virkning til at rette op på patientsikkerheden.

Begrundelse for påbuddet

Instruks for behandling med hyaluronidase

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Det er vores opfattelse, at der på et behandlingssted som Nadim Aesthetics skal være lokalt tilpassede, handlingsanvisende instrukser for kosmetisk behandling, herunder patientinformation og samtykke, håndtering af bivirkninger og akutte tilstande og journalføring.

På tilsynet konstaterede vi, at behandlingsstedet havde en instruks for behandling med hyaluronidase.

Instruksen angav, at der var adgang til præparatet Hyalase 150 I.E., og opløsning heraf i saltvand. Instruksen havde dog ingen oplysninger om præparatet 1500 I.E., som behandlingsstedet fremsendte dokumentation for at have anskaffet dagen efter tilsynet, eller hvordan dette skulle opløses i saltvand.

Behandlingsstedet har i partshøringssvaret oplyst, at de har revideret instruksen for hyaluronidase, og at den er gjort mere handlingsanvisende. Samtidig er det angivet, at der er indført skærpede procedurer for lagerstyring og kontrol.

Vi har ikke fået instruksen tilsendt eller modtaget en beskrivelse af procedurerne for lagerstyring og kontrol.

Vi kan dermed ikke på det foreliggende grundlag konkludere, at instruksen for behandling med hyaluronidase er tilstrækkelig handlingsanvisende for medhjælpen i forhold til hvilke præparater, der er adgang til på behandlingsstedet, og hvordan dette skal opløses i vand ved anvendelse, samt om procedurer for behandling med ikke-permanente fillers, herunder ved manglende hyaluronidase, er tilstrækkelige.

Journalføring

Vi konstaterede, at der på Nadim Aesthetics ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1361 af 24. november 2025 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og bekendtgørelse nr. 834 af 27. juni 2014 om kosmetisk behandling §§ 36 og 37.

Vi konstaterede, at det i en journal fremgik, at forundersøgelsen og behandlingen var udført på en dato i maj 2025. Dette fik vi oplyst var forkert, fordi behandlingerne reelt var udført i maj 2026. I en anden journal fandt vi, at det ikke var journalført, hvad der var patientens efternavn og personnummer.

I samme journal var indikation for behandlingen stillet til behandling med ikke-permanente fillers i læber og næse, men det fremgik af journalen, at behandlingen var foretaget i læbe og hage.

I en anden journal manglede der oplysninger om, hvilken behandling der var udført, herunder hvilken dosis af botulinumtoksin, der var injiceret samt i hvilke områder.

Samlet vurdering vedrørende journalføring

På baggrund af de konstaterede fejl og mangler i journalføringen er det vores vurdering, at behandlingsstedet ikke havde en systematisk sikker og korrekt journalføring. Vi har særligt lagt vægt på, at alle de gennemgåede patientjournaler ikke levede op til gældende krav.

Det er vores opfattelse, at manglende og ukorrekt journalføring af kosmetisk behandling og dermed manglende efterlevelse af reglerne om journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden. 

Det er videre vores opfattelse, at en korrekt og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet. Journalen skal desuden kunne give et overblik over patientens tilstand, så personalet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering af en eventuel akut situation.

Journalsystemet

Vi konstaterede, at der i en af de gennemgåede journaler manglede et behandlingsnotat, og medarbejderne kunne ikke finde det i journalsystemet ved tilsynet. Behandlingsstedet oplyste, at behandlingen var blevet gennemført, og det var blevet journalført. 

Behandlingsstedet oplyste desuden, at det var et generelt problem, at nogle journaler ikke kunne genfindes i systemet.

Vi vurderer, det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, når journalsystemet er indrettet på en sådan måde, at behandlingsnotater ikke kan genfindes, og det ikke kan udelukkes, at journalnotaterne ikke er blevet slettet.

Vi lægger vægt på, at behandlingsstedet ikke kunne redegøre tilstrækkeligt for, at behandlingsnotatet ikke var blevet slettet. Vi vurderer, at der var tale om et generelt problem, og at behandlingsstedet ikke havde en systematisk sikker og korrekt indretning af deres journalsystem.

Behandlingsstedet har i deres partshøringssvar oplyst, at de har genfundet det manglende journalnotat.

Vi finder dog ikke anledning til at ændre vores vurdering, idet behandlingsstedet ikke på tilstrækkelig vis har dokumenteret, at problemet med forsvundne behandlingsnotater er løst.

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at fejl og mangler i forbindelse med utilstrækkelig instruks for hyaluronidase samt journalføringsmangler og manglende forsvarlig indretning af journalsystemet aktuelt samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.