Fonden botilbuddet Engsgaard

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Fonden Botilbuddet Engsgaard straks at sikre:

1. forsvarlig medicinhåndtering, inkl. udarbejdelse og implementering af instruks herom,
   
   
2. tilstrækkelig journalføring, inkl. udarbejdelse og implementering af instruks herom,
3. udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser for

• personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling,
• patienters behov for behandling,
• hygiejne.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 5. februar 2026 et varslet, reaktivt tilsyn med Fonden Botilbuddet Engsgaard. Baggrunden for tilsynet var, at vi havde modtaget en bekymringshenvendelse vedrørende de sundhedsfaglige forhold på botilbuddet, som kunne udgøre en risiko for patientsikkerheden.

Ved tilsynet blev der gennemgået to journaler, som blev udvalgt på tilsynet og foretaget to medicingennemgange. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Vi konstaterede, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet.

Medicinliste

Vi konstaterede, at i begge stikprøver fremgik præparatets aktuelle handelsnavn ikke af medicinlisten for syv præparater.

Vi vurderer, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.

Medicinbeholdning

Ved gennemgang af medicinbeholdningen konstaterede vi i en af de to stikprøver, at der var doseret to tbl. Serenase i seks små poser, uden at det fremgik af posen, hvilken lægemiddelform, indikation der var tale om, samt dato for dispensering og medicinens udløbsdato.

Vi vurderer, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis doseringsdispenseret medicin ikke er mærket korrekt, eller hvis oplysninger på doseringsæskerne eller doseringsposerne ikke stemmer overens med ordinationen og/eller angivelsen på medicinlisten.

Vi konstaterede også, at aktuel medicin ikke var opbevaret adskilt fra ikke-aktuelt medicin.

Vi vurderer, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til patienten.

Vi konstaterede yderligere, at der manglede et pn-præparat i medicinkassen til brug for eventuel feber hos patienten.

Vi vurderer, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis al den medicin, der er ordineret til patienten, ikke findes i patientens beholdning, idet dette øger risikoen for, at patienten ikke får den ordinerede medicin eller ikke får det til rette tidspunkt.

Endelig konstaterede vi, at holdbarhedsdatoen på et pn præparat mod myggestik var overskredet, og der lå en kanyle i medicinkassen, som var mere end et år for gammel.

Det er vores opfattelse, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet.

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der anvendes medicin med overskredet holdbarhed, da der er risiko for, at produktets virkning kan være ændret, nedsat eller være helt fraværende.

Instruks for medicinhåndtering

Vi konstaterede, at der forelå en instruks for medicinhåndtering, men at denne ikke var fyldestgørende på flere områder, herunder telefonordinationer, håndkøbs- og naturmedicin. Desuden fremgik det ikke af instruksen, at medarbejdere ikke gav injektioner, men at det var Sygplejefagligt team-Nord, der gav dem.

Vi henviser til nedenstående afsnit om Instrukser for nærmere om krav til instrukser og implementering heraf.

Vi vurderer, at fraværet af en tilstrækkelig instruks for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet en sådan instruks har til formål at sikre en klar ansvars- og opgavefordeling og en ensartet og systematisk håndtering af medicin på stedet, der derved kan understøtte en forsvarlig medicinhåndtering.

Samlet vurdering af medicinhåndteringen, herunder udarbejdelse og implementering af instruks herom

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at de registrerede fejl og mangler i medicinhåndteringen udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko.

Vi vurderer yderligere, at det udgør en betydelig risiko, at der ikke foreligger en fyldestgørende instruks for medicinhåndtering for at understøtte en ensartet og patientsikker medicinhåndtering på stedet.

Vi lægger særligt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering og manglende medicinering.

Journalføring

Vi konstaterede, at der på Fonden Botilbuddet Engsgaard ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1361 af 24. november 2025 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 10239 af 1. december 2025 om sygeplejefaglig journalføring.

Systematisk og overskuelig journal bl.a. oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser

Vi kunne ved tilsynet konstatere, at der i begge stikprøver ikke var et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, herunder hvilke sygdomme og tilstande, som patienten modtog behandling for.

Vi konstaterede desuden, at der manglede en henvisning til dagbogsnotater, hvor patientens kommunikation var beskrevet uddybende.

Vi vurderer, at der burde have været en krydshenvisning mellem patientjournalen og dagsbogsnotatet, så et samlet overblik over patientens behandling var sikret.

Det er vores opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.

Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici 

Vi konstaterede, at patienternes aktuelle problemer og risici i enkelte tilfælde ikke var fyldestgørende beskrevet.

I stikprøverne kunne vi konstatere mangler i form af manglende beskrivelser i forbindelse med ernærings- og afføringsproblematikker, samt manglende beskrivelse af en patient havde tbl. Panodil pn. ved feber, herunder i hvilke situationer tbl. Panodil måtte gives.

Under tilsynet kunne behandlingsstedet redegøre i tilstrækkelig grad for, at der var foretaget vurderinger af de forhold, der manglede oplysninger om i journalen. Vi har derfor lagt til grund, at der er tale om journalføringsmangler.

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient.

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Vi konstaterede ved tilsynet, at i en ud af to stikprøver fik patienten sovemedicin, hvor effekten ikke var evalueret.

Desuden var det ikke beskrevet, at patienten ikke ønskede ernæringstilskud, selvom det var ordineret.

Behandlingsstedet kunne også her redegøre i tilstrækkelig grad for, at der var foretaget vurderinger af de forhold, der manglede oplysninger om i journalen. Vi har derfor lagt til grund, at der er tale om journalføringsmangler.

Vi vurderer, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet.

Informeret samtykke

Vi konstaterede under tilsynsbesøget, at behandlingsstedet ikke konsekvent skrev i journalen, at der var givet informeret samtykke, men det blev oplyst ved tilsynet, at der altid blev indhentet samtykke mundtligt. Der manglede således dokumentation af patienters/værgens informerede samtykke til behandling eller forud for kontakt til læge.

Vi vurderer, at den utilstrækkelige journalføring af indhentelse af informeret samtykke udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke fremgår klart af journalen, og at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Udarbejdelse og implementering af instruks

Vi konstaterede, at der på Fonden Botilbuddet Engsgaard ikke var hverken udarbejdet eller implementeret skriftlige instrukser for journalføring.

Vi skal henvise til nedenstående afsnit om instrukser.

Det er ledelsens ansvar, at der foreligger de nødvendige instrukser, ligesom ledelsen har ansvar for, at instruksen er kendt af personalet og for at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med instruksen.

Det er vores opfattelse, at der på et behandlingssted som Fonden Botilbuddet Engsgaard skal være instrukser for journalføring.

Vi vurderer, at fraværet af eller manglende implementering af instruks for journalføring rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og systematisk journalføring, der derved kan understøtte en sikker patientbehandling.

Samlet vurdering vedr. journalføring, herunder udarbejdelse og implementering af instruks herom

Det er vores vurdering, at de beskrevne mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Vi har lagt vægt på, at der på Fonden Botilbuddet Engsgaard ikke var hverken udarbejdet eller implementeret en instruks om journalføring.

Vi har desuden lagt vægt på, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når kendskabet til patienternes sundhedsfaglige problemstillinger og relevante observationer alene beror på enkeltpersoners viden og ikke fremgår af journalføringen.

Instrukser

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Det er vores opfattelse, at der på et behandlingssted som Fonden Botilbuddet Engsgaard skal være instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, patienters behov for behandling samt instruks for hygiejne.

Vi konstaterede ved tilsynet, at instruksen for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling forelå, men ikke var fyldestgørende. Instruksen beskrev kun pædagogernes kompetencer, ansvar og opgaver, men manglede beskrivelser for øvrige medarbejdergrupper. Der manglende blandt andet en beskrivelse af, at der midlertidigt var ansat en sundhedsfaglig konsulent til varetagelse af medicinhåndteringen, som kunne kontaktes telefonisk ved behov.

Videre konstaterede vi, at der ikke var udarbejdet en instruks for hverken patienters behov for behandling eller hygiejne.

Vi vurderer, at fraværet af og mangelfulde sundhedsfaglige instrukser som nævnt ovenfor rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Vi har særligt lagt vægt på, at fravær af og mangelfulde instrukser indebærer en risiko for patientsikkerheden i perioder med implementering af nye arbejdsgange, da intervention da alene baserer sig på den enkelte medarbejders faglige skøn og erindringer.

Vi finder desuden anledning til at oplyse, at ledelsen – ud over udarbejdelse af instrukser – også har ansvaret for:

• at instrukserne er kendt af personalet,
• at instrukserne har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde,
• at nyansatte og vikarer introduceres til afdelingens instrukser,
• at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser.

Vi skal i øvrigt henlede opmærksomheden på, at der stilles visse formelle krav til instrukserne. Det er således et krav, at instrukserne løbende opdateres, at instruksen indeholder dato for ikrafttrædelse og for seneste ajourføring, og at instruksen angiver, hvem der har udarbejdet instruksen, jf. de principper der fremgår af vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser.

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at de konstaterede fejl og mangler i relation til forsvarlig medicinhåndtering, tilstrækkelig journalføring og udarbejdelse og implementering af dertilhørende og øvrige instrukser samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.

Vi har lagt vægt på omfanget og karakteren af de konstaterede mangler, og at det vil kræve et målrettet og systematisk arbejde at rette op på manglerne vedrørende udarbejdelse og implementering af instrukser samt journalføring.